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“救护车一响，一年猪白养”，老百姓有病不敢看，一场大病就致贫返贫，不从基层入手彻底破解医疗卫生难题，其它改革发展的红利难以释放。安徽医改敢啃“硬骨头”，敢闯“深水区”：在全国率先对县乡医疗卫生机构药品实施“零差率”招标采购，率先全面铺开县级公立医院改革，试点并酝酿省市公立医院改革……安徽，成为新一轮医改的探路“先锋”。

6月28日，安徽省政府下发意见，从基本药物制度等6个方面出台18条政策，进一步巩固和深化基层医疗卫生体制改革。这标志着安徽医改步入一个巩固提升新阶段。

在全国率先对县乡医疗卫生机构药品实施“零差率”招标采购，率先全面铺开县级公立医院改革，试点并酝酿全面推进省市公立医院改革……敢为人先的安徽，成为中国新一轮医改的探路“先锋”。

“让百姓能看病、好看病，少花钱、看好病。有了这个目标，就有了改革的底气。”安徽省委书记张宝顺说。

医疗机构回归公益

安徽将全省1230个乡镇卫生院和637个社区卫生服务机构，全部纳入编制和预算管理，明确为公益性事业单位

“大夫，不会错了吧?我咋只掏20来块钱?”8月3日，芜湖县陶丰镇卫生院的报销窗口。78岁的低保户胡成科看到个人支付部分的数字，有些疑惑。

工作人员确认无误。“20.95元”，并非仅仅是开一服药、输一次液的费用，而是胡成科住院整整一周自己要掏的钱。

8天前，胡成科因支气管炎诱发心脏病住进了卫生院。一周后康复，总费用452.95元，个人掏的不及一个零头。

得益于安徽持续推进的医疗卫生体制综合改革，数千万像胡成科一样的农家百姓卸下了肩头沉甸甸的“药担子”。

改革之前的安徽医疗卫生领域，“救护车一响，一年猪白养;住上一次院，三年活白干”，农民“看病贵”，“看病难”，苦不堪言。金钱利益驱使之下，大处方、大检查、医药贿赂屡见不鲜。

一次全国治理医疗商业贿赂的专项检查，暴露出的问题相当惊人。日均门诊量不足500人次的某县医院引进CT诊疗设备后，为尽快收回成本，三年开出检查7万多人次，盈利超过1000万元;

城里的名医到乡镇去“走穴”，开“飞刀”成为常态，众多乡镇卫生院为了增加收入，强行开展其不具备资质的大型手术，导致医患纠纷多发……

这一切，深深地刺痛着安徽的决策者：安徽6800万人口中，农业人口就有5000万，老百姓有病不敢看，一场大病就致贫返贫，谈何科学发展、社会和谐?不从基层入手彻底破解医疗卫生难题，其他一切改革发展的红利都难以释放。

那么，突破口在哪里?安徽省委、省政府调研中，两个“拍桌子”的故事再次警示他们：医改之路不好走。

医改伊始，省政府一位领导到淮南凤台调研。一位村医激动地拍起桌子：“改革前一个月的收入，抵得上现在干一年的!”细问之下，这家只有一个人、一张桌的村级卫生室，常常一年能开出几十万元的药品。

基层医改启动之后，安徽省医改办又组织召开了一次意见征求会，长丰县一位乡镇卫生院长又当场拍桌子：“现在药品不让加成了，我卫生院里那么多人咋养活?”不久，这位院长便因为待遇落差主动辞职。

强烈反弹，没有吓退改革者，反而使人们对症结看得更清：“以药养医”机制下，基层医疗卫生机构收入来源主要依靠药品加成。改革前，乡镇卫生院药品加成比例普遍在60%以上、村卫生室在80%以上，相当一部分医院的加成比例在90%以上，有的甚至高达167%以上。这些“加”上去的钱，都是老百姓的血汗钱。只有消除“以药养医”顽疾，才能让基层医疗卫生机构回归公益。“这块‘硬骨头’，再难也要啃。”安徽决策层坚定地表示。

医改开始，安徽将全省1230个乡镇卫生院和637个社区卫生服务机构，全部纳入编制和预算管理，明确为公益性事业单位，为群众提供基本公共卫生服务和基本医疗服务。

基本药物集中采购

瞄准“以药养医”的死穴，双信封、单一货源承诺、刚性采购参考价诸策确保“零差率”落到实处

2012年12月15日，安徽所有县级医院药品实行零差率销售。

“零差率”，瞄准的是“以药养医”的死穴，成为安徽基层医改的一大利器。

为确保“零差率”落到实处，安徽提出明确原则：

“双信封”：药品企业同时递上技术标书和商务标书，只有满足技术标准要求的企业才能进入商务标评审，价格最低者中标。

量价挂钩、“单一货源承诺”：只要中标，就能独家占有全省的市场。

刚性的省采购参考价：不高于国家零售指导价，不高于基层实际采购价，不高于周边省份的最低采购价。

“零差率”政策推行之后，乡镇医疗卫生机构药品中标价格较国家指导价平均下降52.8%，县级医院平均下降36.6%。百姓的医疗负担大大减轻。

基本药物集中采购，切断了“医”“药”之间的利益联系;“收支两条线”制度的执行，则将基层医疗机构谋利的可能性降至最低。

在肥东县梁园镇卫生院，院长俞义年说，现在卫生院没有独立的账户，收支都从财政专户里走。“开药方不再是卖药，我们只根据患者的需求调拨、分配、使用药品。医院和医生心安多了。”

完善的顶层设计之外，更多的“紧箍咒”在诊疗的具体操作层面发挥作用，督促医疗机构合理检查、合理用药、让利于民。

芜湖市第二人民医院作为全国公立医院改革试点，制定实施了从临床科室药品比例考核，到按病种付费、医疗路径管理的全方位监控体系，让“大医院”也能开出“小处方”。“比如做一次阑尾手术，按照规定只能做5项检查，费用封顶3000元，药品费用占比不能超过40%。哪一项不符合要求，多出的费用就要医院负担。”医院副院长邹兵认为，这样的指挥棒，引导医生从“多开药”的思维定势向“靠技术”转变。

安徽“零差率”做的是减法，砍的是“以药养医”的利益链，动的是药品生产企业、流通企业、医院，甚至是医生的“奶酪”。改革之初，众多药企“围攻安徽”：联合抵制安徽药品招标;联合开会“声讨”安徽，集体抱怨药价“虚低”;甚至列出安徽医改“八宗罪”，指责安徽“唯低价是取”，将增大药品质量风险。

面对各种质疑，安徽没有退却，实事求是分析，主动完善政策。去年连续出台两个办法，对“双信封”制做出调整：“技术标”与“商务标”得分分别占权重的60%和40%，最终两者相加得分最高者中标，得到很多企业的支持。

“零差率”开始倒逼药企向管理要利润。过去，药品零售价中至少有50%用于物流成本和在医院的推广费用，如今流通企业营利空间被钉死在7%左右。而且必须把网络覆盖到此前不愿意涉足的偏远、基层地区。医改后安徽国立医药集团承担着300多种集中招标采购药品在全省范围内的流通配送任务。业务规模明显增长，总收入却一直维持在4亿元左右。集团董事长杨元元说：“安徽医改是一个综合性的改革，制药企业、物流企业、医院医生都得主动改变。唯利是图肯定没有生存空间!”

挺过难关，安徽决策层更加坚信“三个回归”方向正确：让基层医疗卫生机构回归到公益性，而不是以营利为目的的企业;医生回归到治病防病的角色，而不是推销药品的商人;药品回归到治病的功能，而不是赚钱的工具。

增量改革成效凸显

人事制度改革、分配制度改革和经费保障机制同步推进，为“回归公益”夯实根基

定远县张桥镇卫生院院长杨栋林，时常感慨医改这几年，自己的人生“大起大落变化太快”。

2013年上半年，张桥镇卫生院门诊量超过1.7万人次，全年营业收入有望超过1000万元。而三年之前，随着“以药养医”被新医改一刀砍掉，卫生院的运营跌至谷底，不少骨干医生都另谋生路。

伴随着各项保障政策的相继兑现，卫生院运营渐有起色。前不久，定远县根据18条政策，在乡镇卫生院设立“首席医生”制度，调动医生的积极性。刚刚成为卫生院“首席”的医生郭张泓觉得，这一激励机制带来的不仅仅是每月1000元的额外补贴，更让他感到一种荣誉和责任感，相比过去，“身上的白大褂特别‘干净’。” 有的离职医生还向他打听：能不能返岗再就业?

让利于民，对医疗机构冲击不小。推诿病人、人才流失等现象，成为改革之初的阵痛。切断了利益链后，基层医疗卫生机构如何实现发展?医务人员积极性又该如何调动?

安徽人事制度改革、分配制度改革和经费保障机制同步推进，为“回归公益”夯实根基。

基层医疗机构“定编定岗不定人”。安徽对乡镇卫生院工作人员实行全部核编，全体起立，能者上岗，清退、分流、安置在编不在岗、不具备行医资格人员2万多。

财政“全额埋单”保障医院的正常运转。安徽省财政拿出21亿元，承担起乡镇卫生院和社区卫生服务中心的设备采购和人员经费。不久前，安徽再次要求县级财政、卫生部门核定基层医疗卫生机构的基本支出和基本公共卫生服务支出，纳入年度综合预算，及时足额拨付。

120万、144万、172万，是陶丰镇卫生院最近三年得到的政府拨款数。而医改前，芜湖县陶丰镇卫生院每年所得政府拨款，仅为全院人员基本工资的6%。院长崔敬敏说，从前一睁眼就想着去赚钱，现在只需考虑如何提高服务质量和医疗水平。

“绩效”考评模式改革，激活基层医疗机构医务人员的积极性。新出台的18条新政，明确将定期对机构的服务质量数量、公共卫生任务完成情况、患者满意度等进行考核，考核结果与奖补挂钩，而奖励性绩效工资占绩效工资比重一般不低于60%，实现多劳多得、优绩优酬，让医生有尊严地工作，但又不吃“大锅饭”。

“网底兜住了!”眼见收入一年比一年高，定远县陶铺村村医陈文树欣喜不已。今年，安徽将村医公共卫生服务经费提高到12元，并一年增加村卫生室运行经费补助3600元。县级财政、卫生部门在乡镇卫生院名下为其开设账户，补助资金实行“按季预拨、打卡发放、年终结算”。现在他除了坐诊，每天还走街串户，为村民量血压、测血糖，建立健康档案。

“县医院大变样了!”改革中，降低医药费、检查费，上调诊查费、手术费、护理费。一升一降之间，患者利益得以维护，医务人员高技术、高风险、高强度的劳务价值得到体现，安徽县级医院发展进入良性循环。定远县总医院实施医改一个月，门诊次均费用同比下降9.2%,住院人次猛增51.5%。“花钱建机制”的增量改革成效正在凸显。

根据新出台的“18条”，安徽正致力标准化建设，力争到2015年全省基层医疗卫生机构达标率达到100%。并在鼓励有条件的地区积极探索村卫生室由乡镇卫生院“院办院管”，探索将乡镇卫生院纳入县级医院一体化管理，加快形成基层首诊、双向转诊、分级医疗的医疗服务模式。

“尽管政府要多投入，但让群众敢看病、能看病、看好病，不就是我们的目标吗?”肥东县委书记杨宏林“算大账”后说。

破题省市医院改革

推进“管办分开、政事分开”，完善补偿机制，推动“医药分开”，深化医疗服务价格改革

医改最大的难点是什么?是公立医院改革，特别是作为医疗卫生服务终端的省市级公立医院。而继县级公立医院改革展开后，安徽已经蹚进这片改革的深水区。

省发改委主任张韶春介绍，目前安徽正在开展县级公立医院改革评估工作，在总结此经验的基础上，省市两级公立医院改革方案或将于明年初出台。

早改早主动，先行占先机。全国17个公立医院改革国家联系试点城市中，安徽就贡献两个：芜湖和马鞍山。早在2007年，芜湖市就在全国率先实行了医疗机构医药分开改革，切断了医药利益链，奠定了公立医院“公益性”基础。2012年，芜湖市属公立医院就诊人次、开放床位均较2009年增长一半以上。规模最大的市第二人民医院平均“药占比”从2008年的43.05%，下降到2012年的34.2%。

然而，“漩涡”、“暗流”也在涌现。目前，芜湖市级医院的医生靠开药来快速牟利的路子已经基本被堵死，但由于芜湖市区还有两家省属医院没有参加医改，“以药补医”体制总能“吸引”着市级医院的医生“投奔”而去。“如果不在全省乃至全国范围内全面推行医改，这样追逐短期效应的情况还会发生。”芜湖市卫生局局长何思忠非常担忧。

公立医院是中国医疗服务体系的主体，改革得好不好，直接关系到医改成败。一旦进入医改体系，诸多药品生产企业是否愿意加入更大规模的药品集中采购?回归公益后政府财政保障能否跟得上?大幅降价会不会造成本已紧张的优质医疗资源更加拥挤不堪?

“安徽几年来开展的基层医改就是摸索解决这些问题的过程。其成效和经验，已经为更高层次的全面医改打下基础。”安徽省常务副省长詹夏来表示，保基本、强基层、建机制的医改理念，不断化解省市级公立医院改革的突出矛盾。

目前，安徽乡镇卫生院、社区卫生服务中心及村卫生室，占到全省整个医疗卫生服务资源的15%，县级医疗卫生机构占到50%。总共65%的医疗卫生服务资源医改“过关”，使得70%以上的病人实现“小病不出村，大病不出县”，大型医疗机构资源压力正在得到缓解。

继续探索管理体制改革，推进“管办分开、政事分开”;不断完善补偿机制，彻底破除公立医院“以药补医”顽疾;持续创新药品采购机制，推动公立医院“医药分开”;不断深化医疗服务价格改革，重构医药价格形成机制……安徽省市公立医院的改革方向初定。

“看得起病，看得上病，更要看得好病”，这是安徽省委、省政府努力争取的目标。面对“深水区”的诸多难题，自下而上的医改进程，给了安徽足够的自信。有了这种责任担当，这种勇气支撑，安徽医改一定会交出一份满意答卷!