“保基本、强基层、建机制”是医改提出的基本原则。经过4年的探索实践，“保基本”初显成效，医改步入深水区，如何巩固医改成果，进一步“强基层”、“建机制”，构建起一个基层首诊、分层就诊的就医新格局，已成为下一步医改必须直面的课题——

“医改步入深水区”已成为社会各界的基本共识。然而，医改的深水区到底是什么?一位医改决策者说，深水区意味着今后的改革将不断地触及体制、机制的难题，利益调整更加复杂，任务更为艰巨。不过，前一阶段各项医改举措的扎实推进和各地具有创新精神的自发探索，已经为改革搭起了框架，摸清了症结，找准了方向。

让医务人员更安心地工作

“我们期待着，下一步医改能让基层医院不再与‘差’医院划等号。”

云南省文山州砚山县盘龙彝族乡响水龙村地处大山深处，由于经济欠发达，村里大部分青壮年都外出打工去了。村卫生室的两位村医吴向龙、卢嘉凤都非常年轻，为了守护444户、2246名乡亲，特别是留守的老人和孩子的健康，他们不仅每天要接诊30多位村民，更要经常背着急救箱赶到村民家中出诊。

在村卫生室里，村民的健康档案至今还是两位村医一笔一画手写出来的。实施基本药物制度后，卫生室成为新农合的定点医疗机构，配备了150多种基本药物。吴向龙对记者说：“我们平时看的都是常见病，这里看不了的，到最近的乡镇卫生院只需6公里。虽然我们的收入不多，但为了让老百姓看病更方便，别人能出去打工，我们村医不能走。”

即便是在大医院众多的大城市，居民同样希望能在家门口看上病。正在北京市方庄社区卫生服务中心就诊的常荣华对记者说：“我给来社区看病总结了8个字：方便、快捷、便宜、管用，关键是太管用了。”

67岁的常荣华患有高血压，今年4月时收缩压最高都到180毫米汞柱了。他说：“我家就住对过儿，来社区挂号不用排长队，一次才5角钱，医保还给报销药费的90%。社区医生帮我制订健康计划，教我怎么吃饭，怎么吃药，怎么锻炼，今天一量，舒张压和收缩压分别才75毫米汞柱和130毫米汞柱。说实话，一开始，我还真不相信小医院，现在可相信了。”

同在方庄社区就诊的李建军希望能给医改提点建议。她说：“社区看病方便，医生态度也好，我们都愿意在这儿看病。只是，一打听才知道，他们挣得太少了，怪不得我认识的好几位医生都走了。能不能给他们提高点待遇，让社区医生能安心工作，我们患者才能安心瞧病不是?”

广大的村卫生室、乡镇卫生院和社区医疗卫生机构都是医疗卫生服务体系的网底，医改4年来，为了固本强基，各地都因地制宜推出了一系列举措。

在贵州省，为了留住人才，乡镇卫生院医务人员已经可以申请副高职称。在云南省，以全科医生为重点的基层医疗卫生人才队伍建设不断得到加强。在安徽省，基层医疗卫生机构都实行了“两级考核、两个挂钩”的绩效考核制度，重点考核公共卫生服务和基本医疗服务的数量、质量和居民满意度及药品零差率销售等情况，考核结果与基层医疗卫生机构经费补助和职工个人收入挂钩。同时，加大奖励性绩效工资比重，体现多劳多得、优劳优得。据安徽省卫生财务年报统计，2012年全省乡镇卫生院在职职工工资性收入平均为31423.9元，比2009年的18924.9元增长了66.04%。

然而，即便是在经济发达、医疗资源富集的北京、上海等大城市，基层全科医生收入待遇低、职业发展前景不明朗等问题，仍然没有得到根本性扭转。

基层医务人员都希望能够进一步完善绩效工资制度，切实提高全科医生收入;适当增加基层医疗卫生机构编制，让全科医生优先进编;从实际出发，降低对基层医务人员的科研、论文等方面的要求;适当提高基层医疗卫生机构高、中级岗位的比例。正如一位基层医务人员所说，期待下一步医改能让基层医院不再等于“差”医院，里面的医生也不再等于“小医生”。

公立医院改革再难也要推

“如果改革不尽快实现同步，不仅试点医院撑不了多久，改革的初衷也难以实现 。”

作为今后医改的主攻方向之一，公立医院改革如何全面发力，已成为推动改革全面转型升级的风向标。为了啃下这块“硬骨头”，17个国家联系试点城市、27个省级试点城市、311个县(市)、2000多家医院，以取消以药补医为核心，进行了多种形式的探索。

肥东县是安徽省率先确立的7个试点县之一。自2012年3月起，肥东县人民医院在全省率先启动了药品零差率销售改革，一年就为患者直接节省药费1215万元。同时，该院降低大型设备检查费，其中CT检查费降低20%，自去年11月至今年3月，仅CT检查一项就让利患者47.7万元。同时，该院共有16个病种实行了新农合单病种付费，患者费用平均降低了18.9%。

大型公立医院改革则更加注重顶层设计。在上海市，为了满足郊区居民对优质医疗资源的需求，该市启动了“5+3+1”项目，并率先在新建的4家三级医院开展了药品零加成改革。

在上海交通大学附属仁济医院南院，11个月大的航航因发烧，正被妈妈抱在怀里、等待就诊。航航妈妈告诉记者，以前，周边居民都要过江到浦西看病，来回都得打车，现在就方便多了。

据仁济医院院长李卫平介绍，南院自今年1月5日启动药品零差率以来，每天接诊1500多人次，门诊均次费用仅为270元，是母体医院的78%;住院均次费用不到1.2万元，仅为母体医院的70%。同时，南院还尝试了药品服务链外包，实现了药房零库存，药品的储存和配送全由医药公司负责，医院的临床药师主要负责提供咨询、指导用药，确保用药安全。按照母体医院的配备标准，理论上南院应该配备53名药剂人员，目前只配备19人，仅这一项每年就节省成本900多万元。

在北京市，28个中心城区优质医疗资源向外疏解，打造五环优质医疗服务圈的规划正在逐步开展。北京友谊医院、北京朝阳医院等知名大医院也陆续开展了“医药分开”试点。

然而，公立医院改革必然牵扯更多资金保障和利益分配难题。

一位试点“医药分开”的大型公立医院院长对记者说，在其他医院不动，仅有少数几家医院改革的情况下，三甲医院1.2万多种药品全部实行零差率，往往会导致“聪明”的患者跑“差价”，该到社区看病的患者反而被“倒吸”回大医院。“如果改革不尽快实现同步，不仅试点医院撑不了多久，改革的初衷也难以实现。”

公立医院的医务人员则仍然在为常年超负荷工作，付出和收入不能划上等号，在临床一线摸爬滚打的住院医师还为处于“温饱线”而忧虑。一位大型公立医院临床医生对记者说，医改首先要保障老百姓的医疗卫生需求，但同样必须重视医务人员的合理诉求。只有这样，改革的步伐才能走得更稳、更好。

建立合理的就医新秩序

“改革应建立起有效分流患者的机制，引导患者到正确的地方、看正确的医生。”

在很多医务人员看来，自由就诊是造成看病难的症结之一，也是医改亟待破解的难题。上海瑞金医院的一组统计数据显示，今年4月和5月，按照病种分型标准评判，在该院就诊的所有门急诊病例中，单纯普通型和单纯急症型病人占82.13%，真正需要到大医院救治的复杂疑难型和复杂危重型病例不到1/5，而这部分确需到大医院救治的疑难危重病例往往因为等待而延误了诊疗。

在一次医改座谈会上，上海交通大学附属瑞金医院院长朱正纲说，近年来，基层卫生投入很大，全科医生培训已形成规模，能够承担相当部分常见病、多发病的诊治工作，尤其是高血压、糖尿病等慢性病的诊疗重心就应该放在基层。

在北京市西城区德胜社区卫生服务中心主任韩铮铮看来，医改赋予社区的职责就是尽量把常见病、多发病的病人留下来。通过建立团队式和契约式的家庭医生服务制度，德胜社区覆盖的11万人口中的4万名慢性病人基本都与社区签约。如果超出了社区的诊治范围，通过网上转诊平台，只需2分钟，德胜社区就可以为患者预约一个北京大学第一医院的门诊号。

为了实现基层首诊、双向转诊、分层就诊，合理有效地利用医疗卫生资源。自2011年开始，上海市在长宁、浦东等10个区启动了家庭医生制试点。在长宁区，记者了解到，该区的每家二级医院，以及和长宁区签约的复旦大学附属中山医院、复旦大学附属华东医院、仁济医院3家区外大医院，都设有社康部，社区转诊的门诊病人可以在这里拿到预约号，进而享受挂号费优惠、优先排队等便利，住院病人还可走绿色通道。

除了家庭医生制度，上海、北京、芜湖等地还陆续开展了医疗联合体建设。通过把基层、二级和三级医院联系在一起，明确各级医疗机构的功能定位，打破各级医疗机构各自为政的局面;以大医院做后盾，让基层医生拥有更多资源。并通过远程会诊、医疗设备共享、影像检查集中诊断、大型检验项目集中检验和检查结果互认，为病人提供首诊和转诊的连续服务，最终改变目前无序就诊造成的资源浪费，形成一个科学、合理的看病就医新格局。

然而，在医保制度推行自由就医未做调整，基层医疗卫生机构和大型公立医院使用不同的基本医保用药目录，各级医疗机构医保报销比例差距不明显，家庭医生签约制还只能停留于没有任何约束力的“软签约”的情况下，实现基层首诊、分层就诊的美好设想，仅靠卫生系统自身的努力是很难的。

安徽省芜湖市弋江桥街道社区卫生服务中心主任王先其对记者说，完全靠老百姓自发地选择基层首诊并不现实，必须通过医改建立起新的机制，加以引导。

仁济医院肝脏外科医生夏强也认为，改革应该建立起有效分流患者的机制，“引导患者到正确的地方、看正确的医生”，这样既可减少患者的医疗费用，又可让他们得到适合自己的医疗服务，从而在根本上改善看病难、看病贵问题。

陕西：致力实现“大病不出县”

自2012年开始，陕西省全面启动了县级公立医院改革，政府全额保障县级公立医院基本建设和大型设备购置、重点专科发展等运行经费。对医院历史债务统一打包剥离，由政府逐年偿还。对县医院在岗医务人员基本工资保障比例不低于70%，县中医医院、妇幼保健院实行全额预算管理。

县级公立医院成立以理事会为主要形式的现代法人治理结构，实行院长负责制和任期目标责任制，重新核定人员编制，推行岗位聘用、实行岗位绩效工资，合理拉开收入差距，充分调动医务人员的积极性。

该省所有县(区)均建立血液透析室，并全部配置血液透析机，使终末期肾病患者能够在县域内得到有效救治。建立覆盖省市县镇四级、互联互通的远程会诊系统，使患者就近能获得优质的医疗服务。提升医保统筹层次，扩大大病保障病种，探索建立县级大病保障基金，通过提高大病报销比例等手段，引导患者在县医院就医诊治大病。

取消基层机构药品加成

在推行国家基本药物制度，实施以药品统一采购、统一价格、统一配送为主要内容的“三统一”管理的前提下，陕西省破除以药补医，全部取消县、乡、村及社区医疗卫生机构药品加成，实行药品零差率销售，由此减少的收入由政府补助。药品价格与国家基本药物零售指导价和基层平均采购价格相比，分别下降51.69%和10.4%。

同时，加强基层医疗卫生机构人才队伍建设，从2013年开始，在全国范围内，连续5年共为县及县以下医疗机构定向招聘1万名医学类本科毕业生，从编制、职称、工资、住房和安家费等方面给予保障，解决当务之急。统筹省内优质医学教育资源，筹建医科大学，从根本上解决医学人才培养问题。连续5年共为县级公立医院脱产培训骨干医师5350名，为乡镇(社区)脱产培训全科医生1万名，进一步提高现有基层医疗服务水平。

针对优质资源下不去、基层人才留不住、老百姓看病不方便三大问题，该省实行县乡(镇)一体化管理，做到医疗机构人员、业务、财务管理“三统一”，并坚持乡镇卫生院行政建制、功能定位、全额管理“三不变”，使基层基本公共卫生、医疗服务能力、农村居民就近享受优质医疗服务“三加强”，全面提升县域医疗服务能力和群众健康水平。

河南：提升县域医疗服务水平

作为农业人口大省，在基层医改推进过程中，河南省在全面完成乡镇卫生院和村卫生室建设改造任务的同时，启动了县级医院服务能力倍增计划。

自2009年以来，该省共落实建设改造项目146个，总投资80多亿元。到今年年底，县级公立医院床位将由2008年年底的不足7万张扩增到14万张左右。根据按服务人口设计县级公立医院的建设标准，河南省100万以上人口的县(市)规划设置床位800张～1000张，130万人口以上的大县可设置到1500张;50万～100万人口的县设置500张～800张;50万人口以下的县设置床位300张～500张。

为了让规划落实到位，河南省按照统一规划、统一布局、统一设计，简化了审批手续，高标准、高质量地加快了建设进度。同时，大力实施农村卫生人才培养工程和县医院、妇幼保健院骨干医师培养行动计划，实现在床位规模倍增的同时，带动县级医院服务能力快速提升。

科学控制费用增长

自2011年5月以来，河南在全省开展按病种付费试点。目前，共实施按病种付费10万余例，次均住院费用比同病种按项目付费降低10%，药占比下降到16%，医保报销目录外药品费用比例下降3个百分点，节约费用近1亿元。

该省分3批发布按病种付费病种67个，在30家医院试点的基础上，2012年11月，按病种付费在所有县级公立医院全面铺开。

为了确保科学测算、合理定价，河南省由省发展和改革委员会、省卫生厅组织专家遴选测算后，确定收费价格，并积极探索建立医保经办机构和医疗卫生机构的谈判协商机制与风险分担机制。各医院结合实际制订调整了绩效考核方案和收入分配方案，坚持奖罚结合，有力遏制小病大治、过度医疗。为了控制变异性收费，河南省要求医院严格执行临床路径和诊疗常规，省、市、县三级医院试点病种的变异率分别不得超过30%、20%、15%。各地还积极开展了自己的探索：如郸城县将“标准化菜单医嘱”导入医生工作站，规范医疗行为;宜阳县对同一病种制定A、B、C 3个临床路径。

让患者获得更多实惠

2012年8月，河南省选择40个县(市)的124家医院启动县级公立医院综合改革试点。处于“早改早受益”及“同城同价”的考虑，多数县将县人民医院、县中医院和县妇幼保健院等全部纳入综合改革范围，整体推进。全面落实对县级公立医院各项投入政策，医院因药品零差率销售减少的合理收入的20%由财政予以补偿，80%通过调整医疗服务价格予以补偿。

据统计，2013年2月～5月，该省124家试点县级综合医院凭借药品零差率销售，平均每家让利患者280万元，次均门诊费用、次均门诊药品费用、次均住院药品费用同比平均下降1.36%、9.67%、10.3%。

青海：县级公立医院改革推开

在完成14家县级医院改革试点的基础上，青海省于去年12月在所有县级公立医院全面实施了综合改革，取消了以药补医。对取消药物加成后的经费缺口，通过财政补偿和价格调整解决。县级公立医院的人员经费、运转经费、离退休人员费用纳入财政预算予以安排。同时，调整了320种医疗服务价格，纳入医保报销范围，不增加患者个人负担。

在经费紧张的情况下，青海省集中投入33亿元资金，改善硬件条件，配齐医疗设备，使全省县级综合医院均达到标准化水平。同时，以县域服务人口、服务半径为基数，重新核定县级医院人员配备总量，较原有编制增加了47.6%。全面实行“因需设岗、竞聘上岗、全员聘用、合同管理”的用人新机制。实行岗位绩效工资，加强以服务质量、数量和患者满意度为核心的绩效考核，建立起预算结余的奖励制度，有效调动医务人员的积极性。

切实提高基层医务人员待遇

在2011年全面完成基层综合改革后，青海省开展了“回头看”工作，进一步巩固完善了基层的管理运行新机制。

在青海省，乡镇卫生院、社区卫生服务中心和所有行政村卫生室均实施了基本药物制度，药品实行零差率销售。对基本药物、非基本药物、一般医用耗材全部实现了以省为单位统一集中招标采购，基本药物和非基本药物中标价格平均降幅分别达到50%和40%。

基层医疗卫生机构经常性收支差额纳入财政预算，先预拨后结算，实行收支两条线管理，保障基层医疗卫生机构公益性。政府对村医补助标准统一提高到年人均1万元，所有村医均参加了新农保。

同时，实行人员总量控制、集中管理、统筹使用、动态调整、竞争上岗、全员聘用，为所有乡镇卫生院和社区卫生服务中心各配备2名医学本科毕业生。实行绩效工资、以岗定薪、岗变薪变、多劳多得、优绩优酬，基层医务人员月均收入比改革前增加了500元左右。