摘 要：一直以来，我国双向转诊普遍存在的问题是上转容易而下转难，要让更多的患者有社区首诊也很难。要解决一难题不能只是依赖行政干预，而是更多的要依靠体制和机制创新，“112”双向转诊模式正是根据多年的医改理论研究和实践体会，从体制和机制创新为切入点和着力点而提出的双转诊新模式。“112”双向转诊模式为：建立由现有公立医院与众多公立基层卫生机构成为“一家人”的双向转诊管理体制;建立一套合理、有效的双向转诊奖励和问责机制;建立公立与非公立两种城乡医院集团的公平双向转诊竞争机制。也许只有正确、规范的运用“112”双向转诊模式，才能真正实现“小病在社区、大病进医院、康复回社区”的目标，才能更有效的解决城乡居民的看病难问题。

自1997年中共中央、国务院颁发的《关于卫生改革与发展的决定》，2006年的《国务院关于发展城市基层卫生服务的指导意》，再到2009年的《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》和国务院的《医药卫生体制改革近期重点实施方案》，均对建立双向转诊制度提出了明确的要求。在此期间，全国有不少地方进行了探索和实践，虽然取得了一些成绩和经验，但普遍效果并不理想，仍有许多亟待解决的困难和问题。双向转诊对于提高卫生资源利用效率，缓解城乡居民看病难、看病贵，全面落实国家新医改方案都具有十分重要意义，所以对双向转诊的深入研究依然十分重要。

1.双向转诊的难点及其原因

所谓双向转诊，是指在城乡基层医疗卫生机构(即病人所在地的城市社区卫生服务中心、卫生站和农村乡村卫生院、所，以下简称基层)首诊的危重和疑难病症病人，及时转具备相应条件的医院(即包括城市的大医院和农村的县级医院，以下简称医院)；并将在医院经治疗病情已稳定需要康复的病人和被确诊需要长期治疗的慢性病病人及时转基层，从而实现“小病在基层，大病进医院”的目标，以改善基层病人门可罗雀，而医院病人人满为患现象。双向转诊有时也可包括城市的大医院和农村的县级医院之间的互转。经多年实践，我国的双向转诊普遍存在两大难题：

(1)病人向下级医院，尤其是向基层转诊很难。双向转诊，按理应既有上转也有下转，然而现实情况普遍是：病人上转容易而下转却很难，因而上转的病人较多，而下转的病人却很少，有的基层接收下转的康复病人一年才有几个，甚至一个都没有。

(2)要让更多的病人在基层首诊也很难。按双向转诊要求，理应除急诊外的其它疾病均应在病人所在的基层首诊，如果基层条件有限，再转具备相应条件的医院治疗。然而现实情况却是：城乡居民看病在基层就近首诊的比例并不高，大多数病人会舍近就远，直奔大医院。这导致我国医院，尤其是大医院病人人满为患，而基层病人却门可罗雀。

由于以上两大难题，致使我国双向转诊工作普遍效果欠佳，因而“小病在基层，大病进医院”也一直只是各级政府及其相关部门的美好愿望而已。

那么，又是什么原因导致病人下转难和在基层首诊难呢?

(1)因为医院与基层不是“一家人”，而是各自独立的不同利益主体，医院为了自身的经济利益自然不愿将病人转给外人。

(2)因为医院与基层仅靠一纸书面协议书无法约束双方的双向转诊行为，因而很难建立合理、有效的双向转诊激励和约束机制，从而负责双向转诊的相关单位和个人的积极性和责任心十分有限，其服务质量很难让病人满意。

(3)因为基层需要独立承担风险，万一发生了医疗事故，有些基层可能因无力承担经济赔偿责任而被迫关门，因而医院即便愿意将术后康复病人下转给基层，有些基层也未必敢接收。

(4)因基层的医疗条件普遍较差，尽管各级政府加大了对基层的财政投入，基层的硬件有一定改善，可是服务水平和质量短期内难以明显提高，病人依然不放心在基层首诊和康复。虽然在基层看病报销比例比医院更高，然而在身体健康和生命安全面前其吸引力有限。

在上述四个方面的主要原因中，基层的服务水平不高是不能吸引更多病人下转和在基层首诊是最关键原因，而其主要原因又是：

(1)中国目前还只是一个发展中国家，尤其经济欠发达地区政府的财力有限，大多数地方除了保障基层公立医务人员的工资外(目前村医还没有工资保障)，在其它方面(包括医疗技术人才的培养上)很难有更多的投入。

(2)我国公立医疗机构人员调动手续复杂，医学专业大学毕业生一旦在基层就业，也许一辈子就只能呆在工作条件和工资待遇较差的基层工作，高学历优秀医学人才不愿意选择基层就业，导致我国绝大多数地方基层的医卫人员技术水平不高。

(3)尽管政府近年来组织医院与基层对口支援，可是因缺少内在动力，医院的帮扶积极性并不高，不少对口支援单位只做些表面文章。如有的医院只给基层几万元应付了事，并不愿花更多的时间和精力帮助基层提高医疗技术水平。

(4)尽管国家新医改政策要求医务人员晋升职称必须有在基层工作经历，但许多医院对下派的医务人员工作表现并不十分关心。其结果，下基层蹲点只不过是为自已的医务人员晋级镀金，而对基层的帮助并不大。

综上所述，建立合理、有效的双向转诊制度，实现“小病在基层，大病在医院”目标，不能完全依赖政府的行政手段，而是要在体制和机制创新上探索新的双向转诊模式。

2.建立“112”双向转诊模式

如何才能让医院自愿将符合条件的病人下转?如何才能提高基层的医疗服务水平和质量，让更多病人自愿在基层首诊和康复?笔者认为应当采取以下三项措施：

2.1.建立由现有公立医院与众多公立基层卫生机构(含城市和农村)成为“一家人”的双向转诊管理体制 。

在农村建立以现有的县级公立医院(如县人民医院或县中医院)为龙头，以现有的公立乡、村卫生院、所为服务网络的紧密型农村公立医院集团;在城市建立多家以现有公立综合性大医院为龙头，以专科医院为成员，以现有公立社区卫生服务中心(站)为服务网络的紧密型城市公立医院集团。无论是农村还是城市，其服务网点均可不受现有行政区划限制，可按人口分布密度和相隔距离建立。在农村，可挑选部分符合条件的村卫生所归当地乡镇卫生院所有和管理，收编的村卫生所医卫人员应享有乡镇卫生院医卫人员的同等待遇。农村公立医院集团不仅有对其成员单位(包括乡村卫生院、所)享有人财物管理权，同时也应有为其成员单位分担医疗事故、经济亏损风险的责任。该措施的意义在于：

(1)让龙头医院与基层形成“利益共同体”，促使龙头医院自觉从业务、技术、资金、设备上帮助基层，即便在有些地方的政府财力有限、政府组织的对口支援效果不佳的情况下，基层的技术水平和服务质量同样能得到明显提高。

(2)如果成为紧密型医院集团，在基层工作的医卫人员都是医院集团的员工，人员内部流动比较容易，只要有能力并能做出成绩，随时有机会被调往医院施展自己的才华，那么，就能吸引更多有高学历的优秀医学人才到基层就业。

(3)由于基层背后有技术和经济实力雄厚的医院集团为靠山，大大增强了基层抗风险能力，从而让更多的基层在提高技术水平的同时也更大胆接受医院下转的病人，也让更多的病人放心在基层首诊和康复。

(4)基层能充分利用其网络和区位优势，在医院集团的指导和帮助下，向当地城乡居民提供更加方便、廉价的防病与治病服务。

2.2.建立一套合理、有效的双向转诊奖励和问责机制。

首先，让双向转诊病人享受“三优”(即优惠、优先、优质)服务，让病人从双向转诊中得到实惠，从而有更多的病人乐意在基层首诊和康复。

同时，对医院集团内负责双向转诊工作的相关单位和个人，明确岗位责任目标和绩效考核标准，并将考核结果作为相关人员的职称评定、职务和岗位调整、工资和奖金发放标准的重要依据。对双向转诊工作做得好的单位和个人给予奖励，反之则进行问责(这是非医院集团的协作关系所无法做到的)。

该措施的意义在于：当医院与基层成为“一家人”之后(即排除了体制障碍之后)，还必须调动和增强负责双向转诊相关单位和个人的工作积极性和责任心，否则双向转诊的相关制度依然得不到落实。而只有建立了合理、有效的奖励和问责的激励和约束机制后，科学、合理的双向转诊制度才能充分发挥作用。

2.3.建立公立与非公立两种城乡医院集团的公平双向转诊竞争机制。

充分利用国家新医改方案提出的“多元化”和“多样化”办医政策，运用社会资本，分别在我国的城市和农村整合现有民间医疗卫生资源(包括现有的城市和农村民营医院集团、医院和个体诊所的医疗卫生资源)，建立以大医院为龙头，同样将服务网络分别延伸到城市社区和农村乡村(同样打破现有行政区划限制)的紧密型非公立(包括民营或股份制)城市和农村医院集团，让其享受与公立医院一样的平等政策待遇，与现有的公立医院集团展开公平、充分竞争。同时政府主管部门也应与公立医院集团管办分离。该措施的意义在于：

(1)打破城乡卫生资源完全由公立医疗卫生机构垄断局面。尤其是农村，如果将现有的县、乡、村公立医疗卫生资源进行整合，建立县、乡、村“一体化”的农村医院集团，必然形成一家独大的垄断局面，垄断的结果必然是低效率和低服务质量。只有通过公平、充分竞争，才能提高工作效率和服务质量。

(2)改变目前一些地方对基层非公立医疗卫生机构只收权利，不尽义务的现状。尤其是农村有些地方通过行政强制手段将原分散的村级个体医生集中在一起，成立一家由政府高度控制的村卫生所(即所谓的一村一所)，并让医生平均分配(不分工作能力和质量)医疗服务利润，这让原有村级医疗服务的竞争氛围荡然无存。尤其是这种卫生体制不伦不类：说它是公立的，可是政府不给医生发工资，也不给投入医疗设备;说它是私立的，政府却要对它实行人财物全面管理。这种做法对于村医而言是不公平的。如果建立了公立与非公立两种农村医院集团，就可理顺现有畸形的村级卫生管理体制：现在村级卫生所的医生，要么是公立医院集团的员工，享受公立医院集团的待遇，并接受公立医院集团的管理;要么是非公立医院集团的员工，享受非公立医院集团的待遇，并接受非公立医院集团的管理。

以上三项措施归纳起来为“1+1+2”双向转诊运作模式。“1+1+2”包括：“1”为建立由龙头医院与基层卫生机构成为“一家人”( 即建立紧密型医院集团)的双向转诊管理体制;“1”为建立一套合理、有效的奖励和问责(即激励和约束)的双向转诊管理机制;“2”为建立两种(即公立与非公立)医疗卫生机构公平的双向转诊竞争机制。必须强调的是“1”、“1”、“2”三者缺一不可。“112”双向转诊模式适用于城市和农村，能帮助城乡居民缓解看病难困境。

“112” 双向转诊模式有可能帮助双向转诊逐步走出转上而不转下的困境，让更多的病人自愿在基层首诊和康复。然而，要想实施这一模式并非易事，因为任何改革和创新都是利益格局的重新调整，既得利益者不会轻易放弃自己眼前的利益。所以，如果要想要实施“112”模式，需要找准突破口。这个突破口就是通过争取各级党委和政府的重视和支持，并选择几个已有一定基础的县(区)乡进行试点，成功后再扩大范围。这样做的可行性：一是“112”模式的做法符合国家新医改政策;二是“112”模式能帮助政府缓解群众看病难，并能减轻政府财政压力。为了让“112”模式达到更为理想的效果，必须制定和完善更多相应的配套措施。