“中国式医改”三大问题

1国人长期以来重治疗轻预防，个别医生受利益驱动重开药轻教育，导致“大处方”、“大检查”等过度医疗现象难以遏制，医疗费用失控

2一些基层政府投资建设居民健康档案，但很多档案自建成起即成为“死档”，沦为“橱窗工程”

3一些城市医改没有充分兼顾医务人员的感受和利益，导致“大锅饭”现象重返社区，基层医院再度回到改革前的“配药室”状态

据《劳动报》报道，上海医改到今天已迈入艰难深水区。能否真正改变市民的健康现状？如何兼顾患者与医务人员的合理诉求？这是事关各方切身利益的难解之题。拥有243万常住人口的闵行区，用“一张卡”来破题，历时三年的医改同时赢得了民意和医务人员发自内心的掌声。卫生部部长陈竺在调研后表示，“闵行模式”将成为中国未来医改的风向标。

记者获悉，上海各部门近期正密集调研“闵行模式”，预计明年向全市推广。

一问病人：一张“黄卡”改变了什么

花6块钱预防疾病，用4块钱来有效治疗，这种理念在西方深入人心，但在很多国民心中，尚未认同，“防病是看不见的，不如把这些钱花在给我治病上来得实在。”

家住古美西路420弄105号的张中云也曾这样认为。他身患多种慢性病，像一些受困于看病难看病贵的市民一样，也时常发发牢骚。“这一次，我是打心底感激社区医生。”在刚刚经历了一场有惊无险的大变故后，老张决定就此在梅陇养老，尽管他户口在市中心。

作为梅陇社区卫生服务中心家庭医生服务签约户，今年2月，老张妻子带着“黄卡”到社区接受免费大肠癌早筛体检。起初他们没放在心上，转身就出门旅游了。结束旅行回家后，老张发现，家里电话机的来电显示上有一个号码重复出现多次，一回拨才知道，是妻子肠检发现肠化隐血指标高达4个+。这是胃肠道早期癌变的重要信号，报告一出来，梅陇社区卫生服务中心的医生心急火燎地寻找他们。

正当一家六神无主时，通过联网的全区健康信息系统，医生立刻在社区为她预约了瑞金医院闵行分院的胃肠镜检查，有了医联体快捷通道，原本至少等待一周以上的检查提前到2天。在社区卫生站，老张一次性付清了下一步检查的所有费用，家庭医生给他提供了详细的检查前准备工作清单，做好了肠道检查前验血、服药所有工作。一周后，报告单被免费快递到了社区医院。通过社区转诊系统预约专家，老张按部就班陪同妻子看病。“幸好早发现早治疗，本来是胃癌，现在已经转成浅表性胃炎了。”上月他到社区给妻子配药时，电脑又报警了，原来是半年复查期到了。“以前真的不相信社区医院，现在，除非有大病要转诊，否则我就吃定这里了。”

如果说老张这样奇特的经历只是个案，那么更多普通居民对这张“黄卡”带来的变化也感同身受。

锦鸿公寓的王淑华老人今年80岁，身患多种慢性病，老伴多次脑梗，生活不能自理，需要长期卧床治疗，却找不到一张病床。领到“黄卡”、签约家庭医生后，梅陇社区卫生服务中心的王医生自己找上门，为老人建立了家庭病床。自此，王医生每周上门给老人复查、开药、吊针，还教了王淑华一整套康复治疗办法。

王淑华自己也不时跑医院。“老早看病，医生没几句话，我要自己一次次重复讲情况，看一次病就像参加一趟考试。”老人说，拿到“黄卡”后，医生把她所有的既往疾病状况、治疗进展记录上线，看病时一刷卡，之前所有情况清清楚楚。每当电脑记录她血糖坐标线显示异常时，老人会接到医生电话，让她调整用药复测。过去身上有一点不舒服，医生马上开一大堆检查单子，现在电脑中能调出历史情况，很多检查都不用重复做了。

二问医生：改革兼顾你的感受了吗

“现在多开药不出效益，多跑社区才能挣奖金。”姚岱红，梅陇社区卫生服务中心团队长，今年下半年成为闵行首批试点绩效改革的家庭医生之一。在她看来，如今做家庭医生，不会管、不能跑就是不称职。

建健康档案，过去一次性输入身高体重、家族病史和基础指标后，就算完工。但建成后的档案是否被束之高阁，居民出现新的疾病要不要更新上线，这些却和她无关。“现在不行了，要是有一个月没更新资料，我就得打电话了。”姚岱红手里管着几千号高血压和糖尿病人，对于这些重点“客户”，她一个月要跟踪访问两次，血糖一点点波动就关系到她当月的慢性病管理考核任务的完成情况。

姚岱红手里有一张绩效卡，每当病人就诊划“黄卡”时，她也要拉一下自己的卡，绩效卡时刻睁大警惕的“眼睛”，根据不同疾病的诊疗路径把关，任何一点诊断或用药错误都会被电脑记录下来、进入考核体系。假如某一个品牌药品她在一段时间里大量使用，系统还会发出警告。“就是想方设法作假多开了药，也没有效益。”王正龙说。他是朱梅服务站的团队长，在他的绩效考核体系里，看病只占40%权重，要想多拿奖金，还得在跑社区上面下功夫。“以前当医生都不喜欢上门出诊，毕竟坐在诊室里更省力。”现在他每个月有新增2-3个家庭病床的指标，要是没有病人叫出诊，他就得自己去社区找“客户”。

就连疾病预防这样虚幻的指标，现在也具体到每一项都落地。根据管辖地区的人口数量和我国高血压、肿瘤发病率标准，王正龙每年必须完成一定人数的新发现高血压病人，每月对100个居民开展肿瘤早期筛查，一些年轻居民忙于上班，王医生就得到小区去“逮”人。

姚岱红和王正龙都告诉记者，社区医生收入比改革前明显提高，平均涨幅达到30%，其中家庭医生助理的收入上升了40%，“只要完成指标，一年绩效奖能保证拿到15万，超额年底还能再奖。”尝到了医改甜头的医生告诉记者，他们的年薪已经超过了医院院长和卫生局长。

三问局长：“闵行模式”能否解决“中国式医改”难题

改革如何让群众感同身受?记者就此专访了闵行区卫生局局长许速。

记者：为什么有的政府投入巨资，但群众对医改成效感受不明显？

许速：目前的国家资源承受力与人民的医疗需求存在距离，同时资源的不合理使用、效率低下，重复检查开药浪费了大量资金，使群众感觉看病越来越难。因此有限的财政以什么样的机制投入、这种投入是否高效就很重要。有限财政应在公益性服务上用足，而不应搞形式工程。

记者：“闵行模式”能否改变群众的健康状况？

许速：截至今年9月，我们管理的高血压病人达到18.43万人，糖尿病患者5.37万人。社区胃癌、肝癌等六癌监测发现肿瘤患者586例，其中早期199例，癌前期436例，早诊率达到68.36%。每一例早发现的背后，能省下多少钱，改变多少人的命运，这笔账每个人都会算。

记者：医改如何调动医务人员积极性？

许速：让医务人员公正、公平、透明、阳光地获取应有的报酬，这是改革很重要的动力。通过调整生产力和生产关系，从过去我们要他做变成他自己要做，真正体现出多劳多得、优劳优得、不劳不得。现在医务人员收入差距拉得很大，低的与高的相差20倍，但大家没有意见，因为我们有计算机采集程序，有公开透明的分配制度和政策，结果是每一个人自己掌握的。

闵行模式

●把社区看病的便捷性做到极致，把居民一生健康真正管起来，花小钱早预防早发现，不生大病省大钱，极大地提高了病人对社区医院的依赖性。

●每个居民免费发一张“黄卡”，黄卡详细记录每个人从出生到死亡的所有健康资讯、疾病信息、治疗检查过程，并且不断更新。持黄卡和社区签约的病人，享受免费体检和肿瘤早期筛查等十多项公共福利，慢性病的治疗全程有人管，可在社区快捷预约大医院检查和专家门诊，付费取报告都在社区。

●用制度倒逼医生主动远离“大检查”、“大处方”。“闵行模式”对医务人员的考核，四分看治疗、六分看预防，预防工作做多做少、干好干坏直接影响到个人绩效，考核制度充分体现了“优劳优得”，一个社区医生的年收入甚至能超过医院院长和卫生局长。

改革下一步回归公益性

时值岁末，上海医改的下一步走向牵动着市民的心。上海市卫生局副局长黄峰平在接受记者采访时透露，近期本市各医改职能部门正开展全市大调研，“闵行模式”将在全市各区县社区推广，部分举措还将推广到四家郊区新建三级医院，以此拉开公立医院改革序幕。

黄峰平表示，下一步医改将充分唱好“公益性”的主旋律，在社区，医改重点推出适合居民实际情况的健康管理服务体系，公益化运行、信息化支撑，重新塑造社区医生“健康守门人”的新形象。