公立医院改革难定时间表

5月16日，北京市政府颁布实施《北京市公立医院改革试点方案》，确定了5家三甲医院进行改革试点，包括友谊医院、积水潭医院、同仁医院、儿童医院和朝阳医院。

友谊医院7月1日开始的取消药品加成、提高医事服务费改革无疑表现最为具体直接。

而据《中国经营报》记者了解，北京其他参与改革的4家医院具体改革方案还在制定中，整体进程会怎样?有没有具体时间表?引人关注的医生拿药品回扣的现象能否在改革中予以杜绝?就这些问题，记者采访了北京市医改办主任韩晓芳以及一些专家和行业人士。

改革分成多组

“按照规定，挂一个号，主治医生5元，副主任医师7元，主任医师9元，专家也才14元，”在北京一家三甲医院担任科主任的王力感叹，“这不是北京的规定，全国都这样，你说医生能有什么积极性?”

现在，北京友谊医院作为北京第一家综合改革试点医院，打破了这个规定。新的收费项目被称为医事服务费，取代了原来的挂号费、诊查费，分别为普通号42元、副主任医师60元、主任医师80元、专家100元(各自包括40元医保报销费用)。

根据北京市公立医院改革试点方案，友谊医院、朝阳医院、儿童医院将试点建立以理事会为核心的法人治理结构，建立现代医院管理制度和灵活的用人机制。在友谊医院、朝阳医院、同仁医院、积水潭医院，将按照“总额预算、定额管理、基金预付、超额分担”的原则，试点基本医疗保险门诊和住院费用总额预付制。在友谊医院、朝阳医院试点按病种分组付费模式。而在所有5家医院，都将进行财政价格补偿调控机制试点。

2011年6月，北京市成立了公立医院改革领导小组，经过一年多的深入调研、反复测算论证、广泛征求意见后，50多次修改，起草了《北京市公立医院改革试点方案》。该方案经市政府、市委常委会审议通过后，于2012年5月16日正式颁布实施，标志北京市公立医院改革正式启动。一个半月后，进行综合改革试点的友谊医院最先实施医改方案。

“因为一旦切断药品加成这个收入来源，就必须确定具体的医事服务费用，这两个环节是必须紧扣在一起的。” 韩晓芳介绍，“其实北京公立医院改革，2010年就从门头沟开始了，当时主要改了门头沟区医院的法人治理结构。”

2010年8月，作为北京市第一个公立医院改革试点，二级甲等医院门头沟区医院引入民营医疗集团——凤凰集团进行托管。这家医院所有权仍然归政府，但是院长由凤凰集团任命并由该集团运营。试点施行近两年后，门头沟区政府对成果非常满意。“目前，门头沟的另外一家三级医院——京煤集团总医院也签约凤凰集团进行了托管，不仅门头沟，其他区县也有一些医院在商谈这种改革模式。”韩晓芳表示。

据了解，北京公立医院改革的进程将完全看改革的效果，改革措施如果在一个医院被检验成熟，将推广到另一个改革试点医院上，如果再成熟，将推广到一批三甲医院上，最终落实到全市。“我们没有时间表，也不会在其他4家医院一一召开改革试点的发布会。”韩晓芳说。

一位行业人士指出，相对于建立法人治理结构、改革人事制度、制订绩效考核等等方面，取消药品加成收入、建立医事服务费用相对比较容易实行。

“即便是提高了医事服务费，主治医能收取42元，但是这42元最终分到医生手里能有多少呢?”王力表示了怀疑。因为在他看来，医事服务费用要交给医院弥补药品加成减少造成的损失，如果七扣八扣，只有10%或者20%能给医生，最终也很难提高医生工作的积极性。

“至于医生能在医事服务费用中获得多少，各个医院根据不同测算自行决定，友谊医院提交的方案是医生组能拿到其中的60%。”韩晓芳表示，“但是这60%可并非给主治医生，而是分配给组成所有医疗服务环节的一组医生，比如药房，他们应该得到的药事服务费也包括在这个医事服务费中。”

杜绝药品回扣要靠制度全面改革

目前北京有66家三甲医院，而归北京市市属的是22家。这也体现了北京市公立医院改革的复杂性，因为2/3的三甲级公立医院分别归属卫生部、学校、军队等部门，北京市政府能指挥得动的只有1/3。

根据北京市医改办提供的材料测算，市民如果挂普通号，每次看病能够节约11.45元。对于这个数据，韩晓芳解释是一个估算值。进入医保的市民，挂一个普通号只需交2元，以前普通号的挂号费是3元，因此节省一元。另外，按照2011年全年市民看病的费用计算，平均每次就诊购药，花在支付给医院15%药品加成上的费用是10.45元。两项合计，得出市民如果按照普通号交付医事服务费，完成看病购药环节后将节省11.45元。

这项措施显然截断了医院通过药品加成获得收入的渠道，但是这对医生看病中通过多开药，吃药厂回扣的行为有没有遏制呢?

“收取医事服务费的措施不能杜绝医生拿药品回扣的现象，要想杜绝这个现象，需要公立医院改革全面措施相互配合。”韩晓芳表示，北京公立医院改革主要由医院作为主体向下控制各项费用。医院对医生制订行为规范，并把考核指标与各级开支层层挂钩。

具体地说，医院规定了各个科室的开支额度，也规定了医生给病人用药量的限额。如果一个医生给病人开过多的药，首先受到限额限制，其次如果他开的费用过高，将影响同科室其他人开药的额度，这种制度可以防止医生过度开药、专开贵的药。

改革的医院实行总额预付制度。这种制度就是按照“总额预算、定额管理、基金预付、超额分担”的原则，比如以2010年试点医院发生的实际费用为基础，在适当考虑增长因素之后，确定2011年医保定额管理指标。医院的支出如果超过定额指标，则由医保基金和医院按比例分担。这也是防止医院开支过大的一个措施。

另外，改革医院的医生收入将和他的工作效率、服务水平，甚至医患关系一一挂钩。比如，他遭到患者的投诉，这将影响他当月的薪酬。“各种措施在一起，既要考核医生的公益性指标，也要考核他的利益性指标。”韩晓芳解释，“首先是要适当满足医生的收入需求，要让他们有更强的社会价值感，珍惜自己的职业，重视自己的岗位。”

对于这些综合控制医生获得回扣的措施，有医生表示了一定程度的怀疑。“一种病可以用几种相互替代的药，就好像你去买汽车，想买十几万元的汽车，符合条件的有好几个牌子，最终哪个牌子卖得好?可能还是要看经销商私下的让利或者是优惠哪个更让你心动。”王力举例。

北京大学光华管理学院经济系教授、医改专家刘国恩认为，防止医生吃回扣是一个社会现象，并非医药行业所独有。而想解决这个问题，其实还有待社会观念和法制环境的整体进步。

“医药代表给医生回扣都用现金，如果我们的企业不鼓励回扣，国家严格税务制度，每个药厂的每一笔支出都必须开发票，那么医药代表就只有自己拿钱给医生，他们可能这样做吗?”刘国恩说。

法人治理结构还在商议

公立医院改革内容繁杂，其中法人治理结构也是一个引人注目的方面。此次北京参加试点的5家医院中，友谊医院、朝阳医院、儿童医院将试点建立以理事会为核心的法人治理结构。不过，对于记者的采访要求，参与法人治理结构改革的几家医院都表示方案尚不成熟，还没到公开的时候。

“法人治理结构怎么样合理，目前几家医院还在制定方案，没有最终确定。”韩晓芳介绍，她认为所谓公立医院的法人治理结构，最重要的是要建立一个理事会、监事会和院长这样一个三角制约机制。

韩晓芳认为，理事会主要要包括医院管理层、职工代表，还要有居民代表，甚至包括一些社会贤达，至于国营出资方的代表——医院管理局是否一定要向理事会派驻理事，韩晓芳的看法是“不一定”。

“医院管理局是管理国营医院的行政机构，履行国家出资人的职责，有点像国资委，医院一定要建立监事会，由医院管理局派若干监事，同时，还必须向医院派驻总会计师，这样才能保证对国有资产的监督。”

韩晓芳透露，目前友谊医院和朝阳医院的理事会都在建立之中，虽然没有最终定下来，但是理事长已经确定，分别由各自医院的院长担任。

在财政方面投入，北京市相关负责人表示，这就像一把双刃剑，对公立医院改革试点既明确要给以财政补助，也同时明确要对基建规模予以合理控制。

“对于北京的公立医院改革，还牵扯到人事制度改革等许多方面，十分复杂和棘手，关键是要大胆打破原有的利益格局，在改革过程中，公平和效率都要兼顾。”北京一家医院的院长如此评论。