对话美国医生 如何利用EHR改善糖尿病人护理(2)

Q. 遭遇同事们的阻挠时，你是如何看待阻力以及如何做出回应的?

我先说说阻力：

最容易想到阻力来源是某些人的固执。然而这其中蕴含的深层次因素也许有很多，所以仔细研究阻力的具体来源是十分重要的。例如阻力可能来自于EHR并没有像我们认为它应该的那样工作，并最终导致一些我们没有预料到的结果。是的，我们必须注意此类信息。另外一个阻力的来源是EHR的引入放慢了医生们的工作流速度。

我们必须找出为系统设计正名的证据。事实上这也是我们获取最佳反馈继而改善EHR的引入与使用的方法。通过仔细聆听我们就可以剔除那些非预期的后果。

当阻力并非来自中肯的批评时，它就是我的同事们对学习新工具感到焦虑的迹象。这种阻力通常来自于一种失落感。我们引入全新的EHR的同时也是要求人们放下那些他们早已熟悉的东西。对于一个年过半百的人而言学习使用电脑、敲键盘、用鼠标的确是件困难的事。盲打，倾听和询问，我们要求医生们做很多他们以前未曾做过的事情。必须意识到困难很大，所以我们要尽自己所能帮助他们学习和适应。

产生阻力的另一原因是医生们担心失去能力感或者失去他们的个人自主权。但是我们不能让医生们各自为政。我们有个医务室总共有7种检查病人生命体征的方式。但那儿的医生却只有6个。最终我们要求他们就一种方式达成了一致。

EHR的引入的确会导致个人独特感的丧失——因为他们觉得有了计算机的辅助，可能每个人都能干我干的活。因此我们必须明确的告诉医生们引入计算机的目的是要帮助他们把更多的时间花在只有人才可以做的事情上。另外有些医生觉得他们所做的事情失去了意义。有了EHR，他们觉得正被迫从事数据输入的工作而没有足够的时间去关心病人，并且他们还有一种感觉：病人与医生互动的整个过程都变得没有意义。

我们对阻力的主要回应方式是采用“快速周期改善模型”。我们不断尝试并纠正它。我们首先进行了一项试验，随后仔细观察其在实时环境中的工作情况。我们每天都会基于反馈对其进行修正，而不是每周或者每月。

现在我们所采用的形式要求不断的进行反复从而使其进入最佳工作状态。

对于我们而言，极为重要的一点是认识和意识到引入新技术时遇到的相当一部分阻力来自于中肯的批评。

Q. 如何通过使用EHR改善医生与病人之间的关系?

EHR已经在潜移默化中改变了我和病人之间的关系，使它朝着更好的方向发展。它使我的角色从一个无所不知的权威转变为病人的合作者，一个顾问，一个教练和一个指导者。这对帮助病人调理慢性病来说是一个更为恰当的模型，尤其对像糖尿病这样的长期病症。

大多数慢性病都与生活习惯有关——因此治疗糖尿病人就需要改变他们的生活习惯——多参加锻炼，吃好一些。医生会鼓励病人接受生活习惯上的改变。最终，是病人接受了改变习惯的责任——变成病人自己治疗自己的病。ÉHR巩固并支持了这种方式，在此医生不再是一个发号施令者，而是一个帮助病人接受自己治疗疾病这一职责的人。病人和医生可以同时看着计算机屏幕，他们能够看到医生对信息的理解以及如何做出决策。我有一位75岁的病人，她患有带状庖疹。1年前她来我这儿看病。我为她提供了标准治疗方式——抗病毒及类固醇药物。她说“上次我对类固醇的反应很严重，甚至无法入睡，这使得我神经脆弱。它很重要吗?”

因此我们俩上线找了一本文本电子书，不到一分钟就找到了答案。我们从以往的记录中发现类固醇药;强的松在缓解带状庖疹的病痛方面疗效并不好。因此她决定放弃强的松。她做出了这样的决策——这样的决定极具震撼力，她为自己的健康作出了决策。我之前从未这样做过。在实时在线的环境下我们能够立刻搜索她提出的问题。这样的一种关系是对传统病医关系的完全颠覆——医生不再是发号施令者，我们可以共同学习。强调病人对自己健康的责任感正是使其保持健康的最重要因素。

Q. 对有志于使用信息技术改善/增加客户满意度的人， 你有什么建议吗?

技术对于质量的改善而言必不可少，但是却不够。我认为我们CIO的评价十分准确：

IT技术的成功应用20%归功于技术，80%归功于人。

这需要精心的设计以及深思熟虑后部署的流程，只有这样最终出来的产品才能顺应用户工作的思路。当病人带着问题走进我的办公室时我不会采用线性的思维流程。计算机系统的设计就应该顺应和支持我的思维流程。

一名出色的医生会怎么做?这是一个难以用模板陈述的问题。目前的许多IT系统都无法理解因而也无法顺应我思考病人问题的方式。作为一名医生我需要的只是一个能够随时为我提供信息的IT系统。如果你想要的是一个能够改善流程的IT系统那么你必须对系统提出这样的要求。它并非不可能之事。

举例来说，有些EHR就没能取得我们这样的成功。当医生一打开EHR记录一连串需要提醒病人的事情列表就会立刻弹出来。而医生对此完全没有准备;在还没有做完检查之前就急不可待的做这些事情其实是不合时宜的。在我们的实施中我们尝试在医生做好准备之后才发出此类提醒。

在为糖尿病人检查的过程中我认为只有在进行心血管检查时才是合适的时机，这时我会询问他们心跳加快的问题并发出提醒。在与病人的交谈中当我考虑到他们的心跳时我就会比较容易这样做。

“不要因害怕而驻足，你已经在去往目的地的路上了。”

这条信息很独特——很少有人能将两方面接合的恰到好处。你常常会看到有些人过分热衷于IT，而另外一些人则热衷于寻找EHR的缺点。我发觉我是少有的几个相信IT能够改善对客户关怀的人。当我在进行讲演时获得了非常积极的反馈——这是一个能够在医生中产生共鸣的信息。

Q. 最后还有什么想法可与我们共享?

让我从最初将EHR引入到工作中时所写的一篇随笔开始说起：

“这是EHR使我烦恼的一个方面。专心于键盘和鼠标之后我就不能向过去那样花那么多时间在观察和倾听病人上。这让我与客户的交谈质量打了折扣。

诺贝尔奖获得者哈佛大学的名誉教授Dr. Bernard Lown曾经写到：“如今医生所要处理的绝大部分症状都是病人凌乱的生活导致的。他们源自于一颗颗破碎的心灵，任何现代化手段都无能为力。然而却逃不过善于倾听无声叹息的耳朵和具有敏锐观察力的眼睛。”

Dr. Lown的话一针见血：虽然医药行业的各项技术令人眩目并且也为我们带来了巨大的利益，但是作为医生的我们所能做的主要还是治疗和缓解病人的病症而不是治愈。我们同时还需要用我们的眼睛，我们的耳朵细心留意和聆听病人，因为医学真正的艺术存在于与病人的谈话中。

不幸的是，许多EHR体系给我带来的仅仅是向观察设备输入数据上的方便而不是倾听“无声的叹息”或观察“无形的泪水”。

实际上许多医生的不满来源于我们觉得不再有时间与病人进行诚心以对的交谈，而这正是家庭医生的典型特点。EHR带来的效率上的突飞猛进提升了治疗的专业水平，但其当前版本也正努力弥补原本病医关系上的不足。

然而我仍持乐观态度。我坚信随着一些人性因素的注入EHR一定能让我们获益匪浅。”

在做了5年的IT临床顾问之后我的坚持终于迎来回报。EHR帮助我们加速了对糖尿病人治疗方式的改善。我为保健信息管利系统协会2006年年会撰写的一篇论文就我们的做法进行了详细描述，将自己学到的经验教训与大家共享，希望其他人也同样能受益。