从明年起，上海药品招标主体将发生重大变化，由医保局代替卫生局开展相关事务。上海市医保局将首先接手基本药物的集中招标，今后还可能进一步扩大至医保目录药品。目前其他地方的药品招标都由卫生行政部门主持，由专门的药品中心或委托政府的采购部门进行，上海的改革在全国独此一家。

医保局是外行？

招标大权的旁落，让卫生局难免有些失落和疑虑。“医保是外行，如何保证药品的质量?”上海市卫生局一名副处长就曾私下抱怨。

事实上，上海市卫生局失去的不只是药品招标权，明年起，医用耗材的招标也转由上海申康医院发展中心负责。

复旦大学医院管理研究所所长高解春也对媒体表示，药品招标工作非常繁杂，医保不可能全部拿下;而且有些专业性强、使用量小的特殊药物，也不可能交由医保招标，“医院作为办医主体来集中招标也是需要的”。

“卫生局的说法根本就是胡说八道，模糊焦点，他们就是不想放开招标的权力。”北京大学政府管理学院教授顾昕对此说颇不以为然，“本来招标过程就是让专家评标，卫生局也是这么干的。那些搞招标的组织者，就像NBA的组织者一样，没必要自己会打球，只要把游戏规则弄得公开透明公正就行。当然卫生局的组织者对招标过程要熟悉一点，但也不是这方面的专家呀。中国还没有学校专门培养政府集中招标采购方面的人才，这行当也没职称，所以说不上谁是专家，谁不是专家。”

邬先生则告诉记者：“医保局也可能招募一些专家来评标。专家根本不是问题，可以到医院和医学院去招募，而且用不着全职，兼职就能做。”

据记者了解，此前，某城市在制定新医改方案的过程中，曾经也提出由医保局代替卫生局进行药品招标，但由于卫生行政部门的竭力反对，在后来正式出台的医改方案中，此条最终未能写入。

“据我了解，这个事情确实正在做。”上海市卫生局退休官员邬先生告诉记者，“应该说医保局这方面的资源比较弱，正在考虑从卫生局药品招标采购中心划一部分人过去。”

医保局和医院能否形成真正的抗衡？

目前在上海，社区卫生服务中心实施基本药物制度，使用的药品全部实施零差率销售，而在二、三级医院，15%的药品加成仍普遍存在。作为付费者的医保局与实际用药的医疗机构之间，显然存在利益博弈。“医保局自负盈亏，至少要追求收支平衡，它负责招标，药品价格可能会降下来一点。不过，医保局控制费用的努力，能否扼制加成政策下医院用贵药的冲动，还要看博弈的力度。在某种程度上，医保局和医院也是‘一家人’，都是国有的，能否形成真正的抗衡，还很难说。”上海市劳动和社会保障学会青年学者委员会副主任、上海交通大学教师张录法认为。

“这几年医改一步步走得非常艰难，因为里面纠缠着很多利益，所以往往是雷声大，雨点小。我是个悲观者，在我看来医改只能走一步看一步，由有志于改革、关注改革的各方来逐步推进。现在上海走出这一步，也算是一个进步，比过去肯定会好一点。”邬先生也对记者表示。

付费者主管招标名正言顺

由于医保局是药物的主要付费者，上海此次改革体现了“谁出钱谁招标”的原则。“从道理上来说，医保局主管招标，应该比卫生局主管要顺畅一些。主要的付费者主管招标，这是名正言顺的，早就应该这么搞了。因为付费者有控制费用的动力和压力，医保基金支出每年都是有限的，不能超支。上海市在这方面第一次作出突破，这是有开创意义的。”顾昕向记者表示。

美国兰德公司兼任资深卫生经济研究学者、中欧国际工商学院医疗管理与政策研究中心主任张炜也告诉记者：“负责上海市医疗付费、整个健康和医疗产出的是医保，付费者应该参与到整个采购的决策过程中，因此，从行为主体上来讲，由医保负责招标肯定是一个进步。与卫生局相比，医保局会更关心以固定的钱获得更多的价值。不过，要考虑的一点是，如果医疗机构15%的药品加成不变的话，最后可能还是什么药贵用什么。”

由于15%药品加成政策的存在，医疗机构普遍倾向于使用价格更高的药品，让15%加成最大化。而与医疗机构利益相关的卫生行政部门，在药品招标过程中，也并无降低药价的动力。因此，越招越贵、贴着“天花板(国家发改委最高指导价)”招标的案例便不足为奇。此前曝光的治疗慢性支气管炎的克林霉素磷酸酯注射液，出厂价不过0.6元，在北京中标价却为11元，即为一例。

医药公司对医保局寄予厚望

一家外地医药公司驻上海负责人黄辉(化名)告诉记者，他已听说这一消息。“对公司来说，没有太大的影响，只不过是公关对象从卫生局换成了医保局，要重新开始公关了。”

黄辉告诉记者，由于上海市规定外地医药公司不能参与招标，他们公司代理的药品都以生产厂家的名义来竞标。“我们是药品的上海总代理，所以私下里还是我们去公关。现在上海市医保品种都在招标范围内，不中标的药很难做，能不能中标就很重要。”

黄辉寄希望于医保局招标能对外地医药公司也敞开大门：“希望上海市能对各地的医药公司一视同仁，让大家都能参加招标。”

医保局延用“团购药品”

目前，按上海“闵行模式”的做法，医疗机构采购中标药物，有可能通过与供应商议价获得比中标价更低的采购价。据悉，上海市医保局接手药物招标后，仍将延用这一做法。据浦东卫生局有关人员透露，下一步有可能组织基层医疗机构团购药品，与药商讲价。

团购的实行，能否让“只进贵的，不进对的”成为历史，医疗机构在药品采购价降低的同时，能否真正降低药价，让利百姓?团购药品是不是未来药品采购的真正方向?

在顾昕看来，医疗机构团购药品不用组织，只需实现两个前提条件：一是医保机构真正实现付费制度改革，对医疗机构实行“打包付费”，医院自然要团购，买性价比高的药品。“打包付费有各种方式，按病种、人头、总额都能打包。无论怎么打包，对医疗机构来说，医保额度超支部分要自付，节余部分则归己，这样医院才乐意控制成本，才想玩真的团购。问题是上海现在实行医保费用总额预付制，节余部分是归医院了，但超支部分并不完全自理，由医院和医保机构四六开，医院恐怕没有真的动力玩团购。”

另一个前提，则是取消15%的药品加成。“只要规定一个最高零售价，即天花板价，或者以各省的中标价作为各省的最高零售价，然后让医疗机构自主采购，加成多少由医院决定，他们肯定要去团购。在现在加成15%的情况下，不少药品的中标价已经贴着天花板，零售价还得再加上15%。如果取消加成，对老百姓来说，药品零售价就是中标价，至少降了15%，医院也通过团购获取尽可能大的利润空间，各方都得益。”

张炜也认为，如果医保改变付费方式，在中国医药不分开的现状下，药品这边甚至无需作大的改革。“从价值链来看，医保把钱给医院，医院再把钱给流通和厂家，只要医保这边做好了，把给医院的钱控制好，医院自然会有动力去寻找合适的药。这是一个正向的选择。”

“我不用团购这个词，更愿意用公开采购的说法，也就是说，购买的沟通和谈判过程是公开的。现在应该在信息披露上做些文章，比如建个网站，记录一些关键节点的信息，让老百姓可以自己查。假如出了假青霉素事件，我们可以查到，这家医院从一年前就开始购买成本价一半的青霉素。购买价和零售价等一旦有恰当的信息披露，就会形成同行之间的压力。比如同样做心脏搭桥手术，一家医院要3.8万元，第二家要3万元，第三家只要2.8万元，大家成功率都差不多，这时候自然会有价格向下的压力。”张炜表示。

邬先生也向记者表示：“我个人认为，团购肯定是未来药品采购的方向，如果观念再前卫一点，甚至可以淡化招标，直接由医疗机构与药商砍价，这样可以规避许多利益的纠缠，删减一些桌面下的公关。”

有专家担心，实行团购之后，由于各医院的采购量不同，最终达成的采购价也不尽相同，也可能造成同一种药的零售“同城不同价”，从而引起混乱。而在乐观者看来，同城不同价，正可以在医院之间形成竞争，促成价格向下的压力，对百姓来说是件好事。

“一种药同城不同价并不是问题，根本没必要同城同价。欧洲有些国家实现同城同价，是因为国家小，交通条件也差不多，大公司统一配送，弄出好几个价也没必要。中国不一样，即便是上海市统一价格都挺费劲，医院的用药量不同，交通条件也不一样，干嘛要强求一个价呢?”顾昕表示。

“并且，在同一个天花板价下面，有的医院由于进价低，愿意降低药品零售价，政府根本没必要去管。如果医保机构也不同意医院降价，少付钱也不乐意，那肯定是脑子进水了。”顾昕说。