在医疗卫生改革中，北京走出了一条用社区卫生服务的“小细胞”撬动“大医改”之路。2010年，该市基层社区医疗机构诊疗量达6000万人次，是三级医院本地居民门诊量的2.4倍，到基层就诊患者的比重从2006年的5%，提高到目前的42%，数量是2006年的10倍。

“六位一体”+“四个一批”

“小细胞”前景更好

五年光阴荏苒，“小社区”撬动“大医改”已初见成效。

目前，北京市已基本建成融预防、保健、医疗、康复、健康教育、计划生育指导服务“六位一体”的社区卫生服务网络，15—30分钟服务圈基本形成，公共卫生服务功能进一步强化。

市卫生局相关负责人表示，如今，全市已建立社区卫生服务中心322个，社区卫生服务站2901个，已基本形成以市级卫生机构为依托和技术支撑，社区卫生服务中心为基础，社区卫生服务站和各类社会医疗机构为补充的适合北京市市情的社区卫生服务体系。

据了解，为使社区卫生服务体系能够始终沿着百姓真正受益的方向深入开展，北京除对全市范围内的社区卫生机构全面推行收支两条线管理、严格实施国家基本药物制度外，还将积极创新社区卫生服务模式，并不断深化人事制度改革。

到今年底，北京市将完成覆盖全市社区卫生服务管理中心、社区卫生服务中心(站)的互联互通网络，实现大医院与社区卫生服务机构的有机对接、大专家与社区医生的有机对接。

此外，为加快社区卫生服务人才队伍建设，适应新的形势需要，北京市近期推出了“四个一批”工程，即“进来一批、出来一批、回来一批、下来一批”

“进来一批”是指采取签订合同、解决户口的方式，面向全国医疗卫生机构和普通高等医学院校，引进适合北京社区卫生服务工作需要的本科以上毕业生;

“出来一批”是指面向农村地区开展订单定向医学生免费培养工作等;

“回来一批”指探索社区卫生服务机构人员延迟退休政策;

“下来一批”即临床科室中级职称以上医务人员，每年必须到社区卫生服务机构提供累计不少于15天的服务，而二、三级医院卫生技术人员在晋升中级职称前，必须到社区卫生服务机构进行对口支援，每人每年不少于30天，否则将无法获得晋升机会。

曾经的尴尬：

大病看不了，小病看不好

事实上，早在1979年，北京市就开始探索社区卫生服务的路子。但由于措施不到位，直到上世纪90年代末，人们对社区医疗水平信任度仍然不高，认为其设备简陋、医务人员素质低，是个“摆设”。当时，在市民中流行一句顺口溜：“(社区卫生服务中心)大病看不了，小病看不好。”

朝阳区劲松街道社区卫生服务中心主任张建东就曾遭遇过这样的尴尬有患者对他直言：“小病治下来也不便宜，真有大病你们治得了吗?我还不如直接去大医院看呢。”

在医疗资源分布不均的情况下，这就导致了“看病难、看病贵”现象出现，且有加剧之势。

劲松社区60岁的孙正义阿姨告诉记者，前几年，她因“甲状腺功能低下”到附近一家大医院就诊，“早上4点半就起床排队，好不容易等到了专家门诊，结果大夫就说了两字："观察"。”

而另一方面，北京的大医院也叫苦不迭。以西城区为例。该区德胜街道有13万人口，但除了一个部队医院外，没有其他政府办的医疗机构，而医疗需求却急剧增长，导致了大医院不堪重负。

首都医科大学教授、中华医学会全科医学会分会副主任委员顾湲分析认为，对于一座城市而言，社区卫生站、二级医院、研究型的三级医院这个服务网络应该是“正金字塔”结构，绝大多数病人应在社区卫生站接受诊断。但当时这一金字塔是倒置的，大多数人将三级医院作为自己治病的首选，结果病人数量远远超出了三级医院接受能力，造成了看病难。同时，这又使得政府向医院的投入，2/3都放在三级医院，社区医疗机构难以“吃饱”。

因此，2006年召开的北京市社区卫生服务工作会一针见血地指出：群众看病为啥难、为啥贵?一是社区卫生服务人员技术水平有限，群众对社区卫生服务机构的信任度不高;二是社区卫生服务机构预防、保健功能弱化，公共卫生功能尚未充分发挥;三是社区卫生服务机构作为居民健康的“守门人”制度没有建立起来，“小病在社区，大病到医院，康复回社区”的有序医疗卫生服务格局没有形成;四是社区卫生服务运行机制不合理，以药补医、以医养防现象比较突出……

会议提出，医疗卫生改革，就是要从“小”入手，而这个“小”，就是最基层的社区卫生服务点，通过它们走出一条用“小细胞”撬动“大医改”之路，缓解“看病难、看病贵”。

社区医生“吃上皇粮”

药品零差率让百姓得实惠

社区卫生改革，拿什么开刀?首当其冲的，便是实行药品零差率。

2006年年底，北京市卫生局宣布了当时在全国尚无先例的举措全市2600多家社区卫生服务中心(站)常用药全面实行零差率销售，312种药品由政府统一采购，统一按购入价出售，取消15%的加价率。

“阳光”的进货渠道、物美价廉的药品，把很多过去起大早到大医院排队挂号的慢性病人留在了社区。一年前，社区的门诊量在全市门急诊总量中所占比例还不足10%;一年后，已经有1/4的北京市民看病首先奔社区医院。

家住西城区白纸坊的退休教师郭宝林大爷是多年的老病号了，降压药、保肝药、预防供血不足药，每天都得吃上一把。以前他看病从来都奔大医院，自从社区药品实现了“零差率”，除了有一种治疗焦虑的药社区不能开，其余的药他都在家门口的社区医院买。

郭大爷告诉记者，“刚降价那会儿，我还有些担心，拿着社区低价药跟大医院的药仔细比，结果，除了包装上字号大小不一样以外，其余都一样。现在，连包装上的字号都一样了。”细心的郭大爷算了笔账，一年药费差不多比以前节省了近1/4。

统计数字显示，2007年，也就是改革后仅一年，居民在社区卫生服务机构看病，平均每次门急诊药费从原来的近百元降到66.47元，降低了近30%，当年向患者让利约4.6亿元。

药品降价，老百姓当然叫好。可另一个问题也随之而来，那就是社区医院药品收入的锐减。

“别看病人比原来多了，可我们2007年的药品销售额却从原来的25万元左右，降到现在的10多万元了。”白纸坊胡同社区服务站的医生说。但言谈间，却并没有一丝一毫的不开心。

医疗机构“亏”了，大夫们反而高兴，这又是为何呢?

北京市社区卫生服务管理中心副主任张向东揭开了这个谜底：原来，在实行药品零差率的同时，北京还推出了社区卫生服务机构收支两条线、社区医务人员绩效考核等配套改革，让社区医生吃上了财政的“皇粮”。“此举的目的是切断社区卫生服务人员个人收入与业务收入的直接关系，避免开单提成和开大处方的现象，缓解"看病贵"。”

社区医生“吃上皇粮”，不仅让市民受益，让人满为患的大医院也尝到了甜头：一批慢性病和小病患者主动走进社区，在一定程度上缓解了大医院的“看病难”。

小社区携手大医院

居民享受到“家庭式医生”服务

这几天，北京海运仓社区的刘锡福老人忽然感到头晕、手麻，儿子连忙给社区卫生站的医生马佳打电话。根据病人既往病史，考虑到病情较重，马佳立即和对口支援的东直门中医院联系，病人通过双向转诊绿色通道，立即转到了东直门中医院。

经过检查，医院确诊为“腔隙性脑梗塞”。由于诊治及时，老人未发生后遗症，生活质量没有受到影响。

关注民生，服务民生，改革中，北京社区卫生服务中心与各大医院携手，构建出一条“绿色通道”。

在张向东看来，社区、医院优势不同，建立“绿色通道”后，双方从竞争变成协作，形成一个有机整体，老百姓看病就医畅通无阻，省时省力。社区医生遇到诊断不清和处理不了的疑难杂症时，可以随时请教和预约专家。而病人到了医院，有专门的护士全程陪同，不需要挂号和等候。如果做了检查，病人也不需要专程去取，医院会及时将结果传回社区。

2006年底，东城区政府就采取了向大医院花钱买服务的创新之举：当地政府与15家医院签订对口支援协议，其中就包括协和、同仁、安贞、北京中医医院、北京肿瘤医院等10家三级医院。大医院派出业务骨干到社区服务，每人一年，区政府按每人每年4.1万元拨付给医院。

不到一年时间，已有25名三级医院大夫到东城的25家社区卫生服务中心上班，其中包括两名博士、4名硕士。除此之外，医院还派出不固定的专家到社区坐诊，先后约有1380多人次。这样，确保了东城所有社区卫生站每天都有一名二级以上医院的专家接诊。

在社区看病还有一个好处在大医院，每个病人和医生接触的时间不过10分钟;但在社区，和患者一次交流，或许就会耗上几个小时。在朝阳区劲松街道，北京同仁医院内科老大夫袁申元动情地说，他从事医疗工作已超过55年，在大医院看病时一个上午可以看十几位，这在社区是不可想象的。“在社区，医生和病人就像朋友，这在无形中让我增添了要坚持为居民服务的力量。”

为了让居民们享受到更稳定的优质卫生服务，北京市还开展了“沉下去”的社区卫生家庭医生式服务工作

每个社区家庭医生团队，都由全科医生、社区护士、预防保健人员3人组成。在服务方式上，家庭医生团队改变了过去“坐等病人”的做法，通过签订健康管理协议，实现了契约式健康管理，建立了相对稳定的自愿服务关系，为居民提供主动、连续的健康服务，家庭医生团队和社区居民“亦医亦友”。

据悉，按照规划，到2012年底，每一个在北京生活的家庭，都可自愿选择、签约并免费拥有一支24小时待命的社区家庭医生团队。

北京市卫生局局长方来英表示，家庭医生式服务坚持自愿签约、自由选择、规范服务的原则，按照1∶600的比例，由服务团队与服务家庭签订服务协议，签约的对象重点是老年人、妇女、儿童和慢性病患者。

值得一提的是，在北京东城区，每名家庭医生还配备了“全科笔记本电脑”，为居民建立了家庭健康档案、个人生活方式档案和电子病历，实现了对社区居民健康指导、诊疗、康复等全过程服务。

目前，北京市社区卫生家庭医生式服务工作正在大范围铺开。全市已组建家庭医生式服务团队2800多个，每个团队由全科医生、社区护士、预防保健人员3人组成。截至目前，该市已有24万余户、50多万人与家庭医生式服务团队签约。