推广应用ICD-10需要注意的一些问题

在我国，尽管各地推广应用ICD-9已有十多年了，但由于种种原因使广大的医务工作者以及编码和统计人员在执行和使用ICD-9中仍然存在许多不规范、甚至不正确的做法，从而可能导致各地统计上报资料的准确性和可靠性下降。在全国开始推广应用ICD-10以后，只有广大的医务工作者以及编码和统计人员都能够更加认真地学习有关ICD-10的基础知识和编码分类知识，更加严格地按照ICD-10的要求填写各种医学记录，正确运用ICD-10三卷书查找编码并按照有关规则进行归类，才可能确保客观、准确地反映有关健康问题。下面就几个需要注意的问题做简要说明：

1、严格按照ICD-10的要求填写医学记录

临床医生正确填写各种医学记录是确保编码和统计人员按照ICD-10准确编码和归类的前提，尤其是用于死因分类的居民死亡医学证明书和用于医院疾病分类的出院病人病案首页。由于这两种医学记录均主要由广大的临床医生负责填写，如果医生不了解ICD的要求，就很容易把其中涉及疾病和死亡原因的部分按照自己的习惯填写，因此有必要强调两者之间的区别：

(1)病案首页中的出院诊断分为主要诊断(主要情况)和其他诊断(次要情况)。按照ICD的要求，在单原因统计中，最重要的信息是病人的主要情况，而主要情况的含义是指病人在这次住院就医期间所接受治疗的最主要疾病或损伤中毒的情况，如果这样的情况超过一种，则应由医生选择使用资源最大的那一种情况，换言之，医院对病人在医疗精力、医疗设备及花费上投入最多的那一种疾病或情况就应记录为主要诊断，其他疾病或情况则可以根据投入的多少依次记录在其他诊断中。

(2)居民死亡医学证明书中的死亡原因是指导致病人死亡的一系列疾病或损伤中毒的情况，同样分为直接死亡原因和促进死亡原因。在单原因统计中，最重要的信息是病人的直接死亡原因，其含义是指病人由于受到一个或若干个有相互关联疾病或损伤中毒的影响而最终导致死亡，这些情况共同组成直接死亡原因。其中直接导致死亡的疾病或情况应记录在第Ⅰ部分的(a)行，然后医生应结合病人的疾病发展史，像警方破案那样去追溯病人(a)行的疾病是否可能由于较早存在的其他疾病所引起，如果是，则应把较早的疾病记录在(b)行，再继续追溯，直到找出最早存在并引起后面一系列疾病的那个疾病为止，然后记录在(c)行或依此类推的(d)、(e)行，从而形成一个导致死亡的疾病链，俗称“死因链”。如果记录的是损伤中毒，则还需了解并记录造成该损伤中毒的外部原因。如果病人还存在与上述疾病或情况无关，但却促进了病人死亡的其他疾病，则可以按照严重程度依次记录在第Ⅱ部分的各行中。

(3)由于临床医生在实际填写时可能遇到各种不同的情况，在ICD-10中通过举例说明并制定了相应的规则，在此不一一叙述。

2、尽量采用ICD-10中的医学术语

在ICD-10中出现的医学诊断名称虽然不都是国际标准医学术语，但也是使用比较频繁、为大多数医务工作者认可的称呼。特别是在中文版编译过程中，我们已尽可能采用了我国已经出版的标准医学名词中新的译名，同时在书中保留了旧译名以便于查找。这些标准医学名词都是经过我国医学名词审定委员会各专业审定组的专家学者反复讨论修改后确定公布的。根据国务院授权，这些审定公布的名词术语在科研、教学、生产、经营以及新闻出版等各部门均应遵照使用。因此，尽量采用ICD-10中的医学术语既有助于逐渐规范我国医学诊断名称，也有利于正确运用ICD-10编码和归类。在使用中应特别注意某些常见病诊断名称和涉及外国人名地名疾病的标准译名可能与过去的习惯名称不同，例如：“剖腹产”改为“剖宫产”、“梗塞”改为“梗死”、“何杰金病”改为“霍奇金病”、“美尼尔病”改为“梅尼埃病”等。我们相信，随着宣传力度的加大和时间的推移，这些新的术语和名称都将逐渐被广大医务工作者和编码统计人员所熟悉和使用。

3、正确运用ICD-10三卷书查找编码

ICD-10的第二卷称为“指导手册”，是专门用于介绍ICD-10的基础知识、在死因分类或疾病分类中的编码和分类规则、世界卫生组织发布的与ICD-10有关的定义以及指导用户如何正确使用ICD-10第一卷和第三卷的工具书。无论是临床医生还是编码统计人员，无论是从事居民死因分类还是医院疾病分类的人员，都应认真学习并按照第二卷的要求去正确使用ICD-10。任何轻视、贬低甚至放弃使用第二卷的做法都是错误的。ICD-10三卷书是一个完整的整体，人为将其割裂开来势必会影响我国推广应用ICD-10的工作，降低我国反映居民健康状况的卫生统计数据的质量，应坚决予以纠正。在查找编码中，一定要遵守先使用第三卷索引查找编码，再回到第一卷相应编码处核对无误后再确认的原则。如果在查找中遇到不符合ICD编码内容要求的情况，不能硬性编码，而必须按照ICD的指引重新查找，直到找到符合ICD要求的编码为止。

4、严格按照ICD-10的有关规则进行归类

如上所述，在ICD-10的第二卷中有很多关于编码和分类的规则。凡是从事死因分类或疾病分类的编码统计人员都要熟悉并严格按照这些规则进行编码和归类。在死因分类中，要特别注意掌握并应用确定根本死亡原因的一系列选择规则和修饰规则，注意运用ICD-10的两个注释来帮助进一步确定根本死亡原因及其编码，尤其是对疾病之间的联系必须通过查找注释来完成，不要根据自己的感觉去建立联系。在疾病分类中，要特别注意掌握并应用确定主要情况的有关规则，并应运用其他规则去调整或改变由于不恰当的诊断报告顺序得到的不合适的主要情况。

5、把国际或国家标准和其他人为添加或规定的做法区别开来

ICD-10作为全世界对疾病和有关健康问题进行编码和分类的标准是不可随意增加或删改的。在我国正式推广应用的ICD-10以中心编译出版的ICD-10中文版三卷书为依据，其中相应的分类结构和三位数/四位数编码及其辅助内容均应视为国际/国家标准，应不折不扣地予以实行。目前在各地一些医疗机构中正在使用的“六位数编码”或类似扩展编码，其中前四位数是ICD-10编码，后面则是使用者根据自己的需要人为增加的号码，这样组合成的编码就不能称其为标准的ICD-10编码。尽管某些局部地区或领域在实际使用中为方便起见，可以采用扩展编码的形式来满足自己的需要，但这种扩展编码不能作为国家、区域或领域的标准加以推广。因为即使在同一个领域的用户，对疾病和有关健康问题的数据处理和统计研究也可能存在十分不同的使用需要。在全国统一采用ICD-10四位数编码进行统计汇总的前提下，各医疗机构完全可以根据自己的实际需要编制适当的扩展编码或代码。任何人不需要也不应该把自己的使用习惯强加于他人，当然某些机构自愿使用同一种习惯做法则另当别论。退一步说，扩展位数的多少从理论和实践上都不容易达成一致，一旦固定位数就必然会出现大量使用不到而空闲的号码或由于特殊需要而无法满足的情况。另外，如果没有专门机构耗费人财物力来负责对统一扩展编码进行维护和更新，则各地在使用过程中必然会遇到查找不到编码的情况，进而出现自己制造的编码，仍然达不到全国统一的要求。另外，在目前流行的“六位数编码”中本身也存在不少问题，如ICD-10编码错误、扩展编码原则错误、不同编码的内容重叠等，使用者应慎重对待。

推广应用ICD-10是一项长期的工作任务

根据世界卫生组织的工作计划，ICD-10应用的时间将比ICD-9更长，估计在2010年以后才可能完成ICD-11的英文修订版，再加上中文版的编译和准备周期，在我国推广应用ICD-11的时间至少在2015年以后，因此ICD-10至少还需要使用十几年。广大的医务工作者和编码统计人员完全可以放心地好好学习和使用ICD-10以促进自身的工作。为帮助广大用户更好地掌握和应用ICD-10，中心除了已编译出版ICD-10中文版三卷书以外，还与有关部门合作花费大量人力、物力和财力编制了可以在计算机上使用的ICD-10及其相关分类的电子文件、数据库和应用软件。例如：

1、“ICD-10中文版”三卷书电子版：以Microsoft Word的格式阅读，其内容与文字印刷格式基本相同，但每年均可以根据世界卫生组织发布的更新内容及时进行更新。其阅读和检索方式较书本更为灵活快捷方便。

2、“ICD-10中文版”相关数据库：以计算机常用数据库格式阅读，除书中主要内容外，还包括大量与疾病名称或分类有关的文字说明。

3、“ICD-10中文版大百科”光盘：该软件除包括了ICD-10中文版三卷书的全部内容以及与疾病名称或分类有关的大量医学知识、解剖图示和文字说明以外，还包括与ICD-10死因分类或疾病分类有关的培训班教材全部内容、各种常见病诊断名称及编码、世界卫生组织提供的ICD-10与ICD-9编码关系转换表，以及国际健康分类家族中与ICD-10有关的其他分类的内容。用户可以通过第三卷、第一卷或常见病的窗口来查找类目或编码，在查找到ICD-10编码的同时，就可以进行第一卷的核对、与疾病或分类有关知识的学习并获得对应的ICD-9编码。

4、由于ICD-10本身仍在继续完善和发展，中心对编制的各种学习应用文件也将继续加以补充和完善，始终向广大用户提供及时、准确、完善的ICD-10应用文件。

今后我们还会遇到许多困难和挫折，还可能有各种各样的问题需要不断去解决，但我们相信，只要广大医务工作者和编码统计人员和我们共同努力，就一定能够把在我国推广应用ICD-10的工作推向前进，为我国的疾病分类和死因分类实现国际标准化作出自己的贡献。