【HC3i 整理】在2011年中国数字医院建设高峰论坛上，成电医星数字健康软件有限公司董事长廖邦富发表了“电子病历的质量监控管理及其对提高医疗质量的作用”的报告。廖教授认为，通过电子病历来提高医疗质量是医院最关心的事，这个过程要实现三个提高，一是提高临床诊断治疗的能力，提高医疗质量管理水平，提高医院综合竞争的实力。

以下是报告原文：

大家下午好！今天很高兴能有机会跟大家一起做一个交流，电子病历是当今信息化建设中最热门的词，为什么最近明确的提出来要以电子信息为中心，进行数字化建设，它的重要性不仅在于医院信息化，信息的主要来源也是电子病历。所以，医院的临床系统，特别是推进信息化建设是党中央国务院体制改革方案的要求，也是电子病历基本规范的要求。我们在开发电子病历过程中已经经历了十年，十年中深切的体会到，通过电子病历来提高医疗质量是医院最关心的事。我们实现三个提高，一是提高临床诊断治疗的能力，提高医疗质量管理水平，提高医院综合竞争的实力。

实际上我们医院里对电子病历有很明确的要求，要解决所面临的实际问题，有效的防止医疗风险，提升医疗水平。卫生部在电子病历规范中，对电子病历实现的要求与需求是非常吻合的，满足临床工作的需要，满足医药质量和安全的需求，提高医疗管理水平，这两个是完全一致的共同目标。

电子病历大家非常清楚，它应该是一个完整的、全面的技术医疗过程和结果。牵涉的内容包括临床治疗、现代医技环节、人财物综合管理等完全相关。作为电子病历信息，它不仅是全面完整的记录医疗过程和结果，而且必须能够提高我们的医院管理水平。那么，电子病历包括哪些内容？

门诊、住院、护士、检验、手术、麻醉、输血和健康体检，这是卫生部电子病历标准提出来的。现在我们对电子病历认识中有两个问题，一个是医生写病历的部分，实际上是包括了整个临床信息。二是电子病历要有利于医药质量和工作效率的提高。给我们提供一个专业化的帮助，让我们医生轻松完成病历内容。这两个方面都是非常重要的。

首先，有医疗改革的发展，新医保的实施，很多医院都人满为患，上午发言的医疗中心是县级的医院，原来是400多装，现在是600张床位，现在已经超过了1000人，增长非常快，很多医院都人满为患。在大的三甲医院，医生说赶紧上电子病历吧，一天写不完。最终提高医疗的质量为目的，首先医生轻松完成病例，我们的医疗文书，我们的功能必须要非常全面，而且适合医务人员使用。在研究电子病历当中，我们提升了两个：一个是自由化录入，一个是后台质控、自动解析。医生可以按照自己的习惯任何方式自由化录入信息，这是非常重要的。

好的医生写一个病历是艺术作品，不是单纯的应付需要。我们的实习生写的病历不应该跟主任写的一样，给我们提出一个要求，输入病历信息时根据医生水平差对疾病的了解来做。

同时，还要实行一个自动的实现结构化，有赖于后台在实践上医学数据的理解。另外，我们必须要有复制功能。卫生部在电子病历基本规范里面很清楚，只允许复制本人的病历。如果没有写好怎么复制？同类病种的复制没有什么用。但是复制了后出了差错很麻烦的事，这是当前病历当中存在很严重的问题，复制过后出了问题。既有复制功能还是智能化的纠错，病历避免雷同，我们要快写、动态的限制雷同、智能纠错，这是提高治疗质量很重要的一个方法。

电子病历必须在诊断治疗期间实行动态监控管理、全过程提示，这是提高质量很重要的一个方面。我们在书写过程中，病历填写是否漏填很重要的一方面，某个地方没填上，软件会自动提示。

我们能够时时纠正，能监控模板复制，如果复制出现差错会提示你。另外，我们在下医嘱时，电子病历并不是仅仅是医生出的病历，医嘱是在实施电子中最重要也是最难走的一件事。监控医嘱缺陷，这很重要，比如说有非常排斥的医嘱会给医生提示。

另外，提示首要内容与病人关联的审查，病人的年龄、用药的关系，关联性审查，25岁以下禁用的药医生能记住，我们计算机也给提示。可以提示医生会诊，在诊疗过程中必须处理的内容，我们会提示及时完成。比如说没有正确的下诊断，很多功能不能做。另外，在医疗过程中检验的报告单来了，会提示等方面。这个内容向开机向医生提示，督促医生按时完成各项病历。

电子病历跟质量监控结合起来，我们院从入院开始质量监控到出院监控结束，将临床诊疗的问题制止在发生之前，将病历的问题消灭在病人出院之前。有医疗性的错误会提示。

电子病历的质量监控还要解决临床诊疗的细节问题提高质量，解决部门责任间的监控，从各个环节做好病理质量监控工作。

比如说很简单的提示问题，如果药品不提示可能会造成严重的医疗事故，这个问题对计算机处理相当简单的。系统自动生成提示，提高医生效率，提示的有效期可能是三天也可能是一周，这些都要考虑。

在药房发药的环节，会提示一些阳性药品不能发药，这样会控制起来，避免操作。还有皮试不能用，但是必须要用，要医生二次签名，同意注射，这是临床中细节问题。在提高质量的同时使临床工作变得更加轻松自如。

一个病人入院时开5张化验单，最多快20张化验单，如果用电子病历时，就可以实现先开医嘱再开检验申请单，如果我们在计算机做通过计算机再造流程，系统会自动生成检验医嘱，在一到五秒钟开化验单而且同时下达医嘱。开检验的过程可以用打勾。同时，我们实现了检验科室、检查科室、临床科室的交流。在报告前医生科室可以查看资料，检验后查看报告，可以提高质量。

通过计算机管理，电子病历可以自动实现，只要都是数据自动转化。现在看到的是数字化体温单的生成过程，所有的都能体现。医嘱审核也是一样，医生下达输液医嘱时，自动完成材料费用工作，不需要护士划价，避免操作错误。

对门诊来讲，通过电子病历可以把病人多次门诊记录下来，提高医疗质量。门诊同时也能满足中医诊疗的需要。在我们提高医药质量当中有一个很重要的环节是合理用药。合理用药过程进行质量监控，更重要的是药理信息和电子病历关联审查，提示用药信息。同时可以自动查阅病人的生理特征。

可以用药知识库提供药理说明书的详细对照，解决用药过程中的问题。同时也为用药的病人继续进行审查。我们还有一套合理输液审查，输液比一般的用药更为重要，怎么样让病人更安全输液，可以根据原因来确定我们的补液种量，提示正确给病人输液，这是合理输液的情况。

根据病情自动计算某种变化和参数，为医生提供输液的辅助方案，我们还设计了一套电子病历的质量监控。电子病历的质量监控很重要，质量监控中设计了监控的平台，可以执行病程记录为保障医院医疗安全。我们可以自动通过自评处理监控问题，医生通过对质量监控的常理解决知道什么问题，同时医院可以动态评定，控制病理问题。同时，我们对病历数量变化实现质量控制。同时，我们通过分析数据的变化，管理者与将近、晋升、绩效挂钩，使质量推进。与绩效挂钩之后，出现的质量问题逐步下降。

实现临床医疗质量监控、全程病历质量监控、实现医疗质量和绩效管理结合保障了把质量管理作为绩效管理的依据和动力。

谢谢各位专家！