电子病历变成简单的复制、粘贴后，女病人有了“前列腺增生”，男病人也会“月经不调”，笑话频出，这是在“解放”医生还是害医生？

医生把熬成主治医生当成脱离苦海，因为再不用管床、写病历。

病人去世，医生不愿交出病历，病人家属以为医生在篡改病历，其实是为了前面不完整的病程记录。

———近日，广东省卫生厅副厅长廖新波在博客中刊登了一个普通医生写给卫生行政部门的建议，呼吁精简病历书。在此背后，病历书写要求的不科学，引出种种怪现象、潜规则。廖新波接受记者采访时说，在没有允许精简病历的情况下，医生还是要依法依规办事。否则病人找到医生篡改证据，是最容易告倒医院的法宝之一。

医生自曝

写病历，占60%上班时间

医生们每天看电脑的时间远多于和病人打交道，还能叫医生吗？

广东省卫生厅副厅长廖新波在他的博客上转载了一封来信，是一名医生写给卫生厅医政处的，呼吁精简病历。廖新波说，他并不完全认同这个医生的观点，之所以原文照登，是为了让大家了解一下医生在繁重的工作中有多少的责任与压力。

这位医生在文中写到，目前中国的病历书写制度已严重地阻碍了医学事业的发展，医生要用大量的时间书写大量的文字，而只用很少的时间去为病人解决实际的医疗问题。有很多医生呼吁，病历应简化，不应太复杂，应该让医生用更多的时间去看病人、思考病人的病情、与病人交流、为疑难病例查找最新的医学资料。

据介绍，最近《丁香园》网站作了一次专项调查，发现有50%以上的住院医生平均每天用于写病历的时间达四小时以上，其中还有相当一部分写病历的时间超过七小时。他解释说，医生每天的工作时间是八小时，这说明医生至少有一半的时间用于写病历。有的住院医生甚至说，他一上班就开始写病历，没时间看病人，病人有事来找他，他才看一眼。

该博文一出，立即引起许多医生网友的共鸣。一名网友列举了医生每天要处理的医学文书：每天的病程记录，新入院病人的病历，出院首页的填写，出院小结，传染病疫情上报卡，交班记录，长期医嘱和临时医嘱，精神麻醉品处方，整理每份出院病历等等有几十项之多。

另一名网友说：“我是一名妇产科医生，我们医院是一家三甲医院。我差不多一个星期值班2次，值班时一天来7—8个病人是普通情况，有时候一天来13—15个，还要手术，经常24小时都睡不了觉，病历书写超过60%的时间，真的太累了。强烈呼吁病历书写应该尽量简化，否则我们就变成和电脑打交道远多于和病人打交道？怎么能做好医生最重要的工作———诊断和治疗？怎么去做科研？”

记者求证

为省事，医生各显神通

对于这位医生的说法，记者采访了广州多家三甲医院的医生和管理者，所站位置不同，他们每个人的看法也有明显差异。

一家医院的办公室主任本身是学临床医学专业，毕业后转做行政。他认为目前病历书写的任务确实非常繁重，不过在大医院，特别是有教学任务的医院，这份工作绝大部分是由实习生完成的，需要医生做的已经没有那么多了。其实按照规定，没有执业资格的实习生是不能写病历的，但“这就是现实”。他回忆自己做实习生时，由于写得一手好字，又有从不涂改的习惯，不仅本科室的医生喜欢找他写病历，甚至外科的医生也找他去写。他坦言，在一些没有实习生的基层医院，还是要靠医生自己去写。一般来说，年资越低的医生，要写的病历也就越多。这位主任说，从他切身的感受，写病历的过程对理清诊疗思路还是有很大帮助的。根据要求，病历需要记录病人的许多资料。在写病历的过程中，医生要反复地去问病人，也能对病情有更多了解。

不过另一家医院神经外科的一位住院医师则更认同博文中医生的看法，他说工作几年写病历简直写到“伤”了，一些跟自己相似的年轻医生都不愿意接新病人。其实对医生来说，给病人看病治疗是件有趣的事。可新病人的病历书写特别多，工作量大不说，还很容易被挑出错，一旦挑出错就要扣钱，很多医生都想逃避。他说自己就盼着早点熬到主治，“脱离苦海”。因为主治医师就可以不管床，也就不写病历了。

一家三甲医院心胸外科的教授说，电子病历的出现对医生写病历提供了许多方便。特别是有的医院制作了一些模块，写病历其实很多时候变成了Ctrl-C（复制）和Ctrl-V（粘贴）。不过这又带来另外一些问题：速度加快了，就离真实却远了，所以每天的病程就一样了。实在看不过去，就改点数据。女病人有“前列腺增生”，男病人有“月经失调”，这样的低级错误在许多医院都经常出现。他认为这甚至还不如手写，因为手写还得想想、问问，电子病历“连想都不想了”，这会让年轻医生错失了许多学习的机会，甚至连基本的文字表达能力都退化了。

病历造假

一旦事发，后果或很严重

在廖新波的博文中，这位医生还透露，日常的病历存在大量造假的现象。究其根源，恐怕要追溯到现行的病历书写规范制度及病历检查制度。

这位医生举例说，他在做住院医师时，为一名肺炎病人写病历。在查体中写到，双肺叩诊清音。主任检查病历后问他：“为什么写双肺叩诊清音？你必须写叩诊浊音，不然的话，院里检查是通不过的。”他没听主任意见修改。果然几天后，院里来检查，检查者看了病历后果真要求重写。这位医生得出的结论是：医生在写病历的时候，为了应付检查者，并不能真正按病人的实际情况写，而是按“要求”写，才能通过检查。

这位医生呼吁废除病历检查制度。在他看来，如果医生能拿出更多的时间，用于思考病人的病情以及同病人更充分地交流，就会减少纠纷的发生。他透露，其实很多情况下，病人去世后医生想把病历掌握在自己手中，目的就是为了补前面的病程记录。但在病人家属眼里，却认为医生在篡改病历。

对此，廖新波如何看？在接受记者采访时，他表示并不认同作者的一些观点，放到自己的博文中是希望引起网友的讨论：中国的病历是否需要精简？如何精简？他理解的病历书写就是对医生自己说了什么、做了什么的真实、客观的记录，这既是将来重要的病例研究资料，也是法庭的呈堂证供。医生们如果把它看做应付检查所写，那就大错特错了，复制病历、病历造假会害了医生自己。

廖新波认为，在“没有精简的情况下，大家还是依法依规办事，否则不管你如何有理，也没有谁可以帮你”。他介绍，此前自己曾听过著名法律专家卓小勤讲解《侵权责任法》，他最后代表与会者向卓小勤提出了两个问题，其中之一是：你代理过这么多案件，如果你来告医院，什么事最容易告倒医院的？卓小勤很快地回答：“对于患者来说，最容易告倒医院的两大法宝：一是找到医院非法行医的证据，二是找到医生篡改病历的证据。”

他山之石

国外医生这样写病历

听到医生们对病历书写这么多抱怨，那国外的医生们又是如何写病历的？

一位三甲医院的负责人曾到新加坡考察过。据他介绍，新加坡的医院有专门的辅助人员帮助医生写病历，医生只需要记录一些重要的、关键的病人信息，然后将记录纸交给专人，由后者负责将病历整理补充为完整的文字资料。

一位在美国有过从医经历的医生这样描述美国医生是如何记录病历的。“患者就诊，医师花时间和病人讨论病情，包括病史。医师给患者做体检，也可能做一些实验室或放射科检查。然后，做出诊断或区别诊断，最后，给病人拟定一个治疗计划，而且要向患者解释，即知情同意。等患者离开诊室，医师使用一台录音设备，记录患者这次的就诊信息。这些医疗信息，可以录入一个手持录音机或一台接入中心服务器的常规电话。医学听录员评估医生的这一录音报告，然后，通过听写，将声音文件或录音带转化为符合格式要求的医疗记录。这样的医疗记录就成为一份具有法律效力的医疗文件。等下一次患者再来就诊，医师就会把医疗记录或整个病历要过来，那上面已经包含了患者过去的就诊记录……”

一位媒体工作者在法国生活多年，他去当地医院看病时，看到医生的病历只有简单的一页纸，左上角印着诊所和医生的姓名、电话以及医生的电子邮箱，下面是医生手写或者打印的药名，仅此而已。他还了解到，法国医生写病历都不能超过3分钟。简化写病历的过程，是为了鼓励医生充分与患者进行交流，详尽了解患者的症状，而不是把医生宝贵的时间浪费在低头书写病历上。对于重病的病人，大医院的医生会通过电话与病人的私人医生保持联系，详细了解病人的病史，还会就某些细节进行沟通，一般不依赖病历。