所谓“远程会诊”，就是利用网络多媒体、宽带视频、电子邮件、网站、电话、传真、信件等现代化通讯工具，为患者完成病历分析、病情诊断，进一步确定治疗方案的治疗方式，它为医疗走向区域扩大化、服务国际化提供了坚实的基础和有力的条件。我国地域辽阔，医疗资源分布及其不平均，边远地区及其缺乏高端医疗人才和器材，远程会诊对于改善现有状况是非常重要的。在众多疾病项目中，皮肤病的直观特性使其很适合开展远程会诊，而皮肤科实验室中真菌鉴定的高水平人才尤为稀缺，且这些方面又是提高皮肤科诊疗水平的关键，所以开展真菌皮肤病的远程会诊非常必要。

50年代初，美国医疗界开始提出医疗服务个性化、人性化和家庭病床化的服务理念，为满足这些医疗服务需求，便诞生了医疗远程会诊服务。远程会诊诞生后，以其方便、快速、准确的服务特点，很快风靡美国医疗界并进一步传向整个欧洲。改革开放之后，我国逐渐开展了远程会诊医疗服务，但因我国医疗界的医生服务意识不高、患者不了解远程会诊的优点，使远程会诊服务一直未得到普及性发展。然而，实际上我国幅员辽阔，人口众多，医疗水平发展不平衡，三级医院基本分布在大、中城市里，高、精、尖的医疗设备也以分布在大城市居多。在中小城市、特别是边远地区，由于当地的医疗条件比较落后，危重、疑难病人往往要被送到上级医院进行专家会诊，到远地就诊交通费、家属陪同费用、住院医疗费等给病人增加了沉重的经济负担。同时，路途的颠簸也给病人本已脆弱的身体造成了伤害，而许多没有条件到大医院就诊的病人则耽误了诊疗，给病人和家属造成了身心上的双重痛苦。即使在大城市，病人也希望能到三级医院接受专家的治疗。这些都造成基层医院病人纷纷流入市级医院的局面，从而加重了市级医院的负担，造成床位紧张，而基层则床位比较闲置，结果是医疗资源分布极为不均和浪费。所以开展远程会诊对于解决这种状况有极大的帮助。

在远程会诊中皮肤科是最能体现其优越性的一个科室，因为在基层医院里皮肤科在疑难和罕见病的诊疗上常常遇到困难，病理诊断和真菌鉴定尤其是薄弱环节，然而由于皮肤病和性病的主要表现大都是外在的，皮肤病理图片和真菌菌落也属于形态学的范畴，均可以直接或借助显微镜观察，将这些资料数字化后可直接传输给上级医院，请富有经验的有关专家进行会诊。因而远程会诊在皮肤科有着较内科等其它临床科室无可比拟的优越条件。下面就真菌皮肤病远程会诊的应用进行一些分析和讨论：

1 资料与方法

1.1 器材以及资料收集,会诊资料的收集，首先对少见或有争议的病例进行病史，病历的收集，通过电子病历，检验系统，病理系统的数据整合，消去可能透露病人身份的信息，最终整理出详尽的会诊资料。其次，会诊所需临床照片使用高清晰数码相机拍摄，病理照片使用数码显微镜与数码相机结合拍摄，所有和会诊有关照片分辨率均不得低于800X600。最后，通过远程会诊系统将所有资料打包并上传到网络服务器中，等待专家调取。

1.2 皮肤病学远程会诊技术，远程皮肤病学采用实时双向视频（IATV）与存贮转发（S&F）相结合的技术。实时双向IATV传输的优点是皮肤病专家能直接与患者进行交流并收集到病史信息，其次，能对患者身体体表和伤口进行检查，不依赖医务人员选择的静态图像。IATV的缺点是精度较低，设备和通信连接可靠性有待进一步改善，网络设备和维护的成本较高，信息传播的双方都必须同时在场，通过IATV方式远程诊治皮肤病要比面对面检查花费更长的时间。S&F系统的优点是设备和传输成本低（与IATV相比）；信息异步传输，使发送芳和接收者可以按照各自的时间安排工作，图像由数码相机采集，精度高，并可在办公室的个人电脑上进行解读，数据的传输可以在普通电话线路上进行。S&F技术的缺点是皮肤病专家和患者无法直接进行交流，直接收集患者有用信息受限。IATV和S&F结合使用是用IATV作为专家与患者动态视频和音频交流，用S&F进行静态诊断图像的采集。即可实现皮肤病专家与患者的个性化交互，专家有可以得到所需要的高精度图像。[1]

1.3 远程会诊流程，申请会诊医院预先备好会诊所需照片及病史病历等相关资料，按照约定的时间请病人主治医生，病人、家属及相关人员到达会诊现场，连接网络会诊系统，视频会议开始，简单介绍双方参与人员后开始会诊。会诊中专家与病人及其主治医生进行视频交互，并调出所需关资料，提供双方研究讨论。最后由会诊专家在会诊申请单上填写意见并签名。再经扫描后传回申请会诊医院。

2 结果

通过开展远程会诊，不仅解决了偏远地区，医疗不发达地区病患“名医就诊”难的问题，而且有助于各地同行之间的交流，在一定程度上可以为因各种原因不能确诊的病例提供诊疗意见，帮助解决有争议的问题。在进行视频交流与资料分析后，专家做出的诊断可以帮助首诊医生获得更多的专业知识，开阔其思路，首诊医生可以根据病患实际情况并结合当地所有的条件对病患做出更合理的治疗。

3 讨论

远程会诊拥有众多的优势，它可忽略地域限制，共享医疗资源，使更多的病人和疑难杂症获得权威专家的诊断，使患者在必要时不必长途跋涉即能得到专家名医的诊治。通过远程会诊减少了医生异地会诊和患者异地转院就诊所需的时间和费用，并且能及时地为病人进行诊断，免去了病患转院或请专家到来的时间。而会诊申请医院原先难以收治的患者，通过远程会诊系统就可进行有效诊治。会诊申请医院可以扩大患者就诊量和疾病诊治率，增加医院的收入并扩大规模。远程会诊时，专家进行现场提问、诊断、交流，并提出会诊意见。申请医院还可以通过远程手术观摩系统，同时可对手术医生进行提问或交流。这是基层医务人员极好的培训和现场交流机会。基于远程诊疗系统，可实现会诊、手术观摩和培训的有效结合，不断提升各地医疗机构的整体医疗素质和专业水平。

然而远程会诊在实际应用中也存在一些问题，第一，远程会诊的历史较为短暂，远程医疗会诊系统在广大医务人员中应用尚需一个过程，在开始应用阶段，不少医务人员不了解这种新型机技术的优点。只觉得在会诊前要准备那么多的资料给他们增添了工作量，病人和病人家属就会对他的医术产生怀疑及否定。特别是一些医生其医术在医院内外享有一定的声望，具有一定的知名度，一向对自己的医术抱有自信心，宁愿面对疑难病症，也不愿采用远程医疗会诊。多会引发一系列的心理问题，直接或间接的影响病人对治疗的顺应性，最终影响治疗效果。[2] 第二，目前，远程会诊还没有统一完善的规范和管理制度，在不同的医院，其远程会诊的组织流程也不尽相同。双方医院在会诊前没有直接的联系，缺乏必要的沟通。同时会诊时医生对会诊病人也没有直接的感觉，病人事先经过申请会诊医院的初步检查和诊断。其病人是否满足诊断需要和准确的和高质量的放射线片，化验报告，还由与申请会诊医院医生和医疗水平和医疗条件直接相关。另外，在整理和传输过程中，由于显示器标准不同，分辨率限制和操作失误等原因会造成病人病历资料的缺损或失真。[3] 第三，远程会诊由于其通过公用的网路系统传输详细数据，资料图片等医疗信息，在客户端与服务器，服务器与客户端传输交互时数据的保密性不高，如果操作不小心，数据就可能被更改甚至替换。第四，远程会诊的合法性现在也正在讨论中，远程会诊在法律上是否可行，医生是否要获取远程会诊执照，如何规范远程会诊的流程，如何规范会诊资料，都是限制远程会诊发展的因素。

可以设想，如果设立专家标准，完善会诊后勤服务，建立远程会诊子良保障体系，远程皮肤病会诊会更好地为患者服务。[4]

参考文献

[1] 傅征，连平主编. 《远程医学》-北京：人民军医出版社，2005.6

[2] 刘芳，胡素芳，王继伟. 远程医疗会诊系统的应用及存在问题. 医学信息 2008  21(10)：324-325

[3] 王俊新，钱雪松，于波，腾勇. 远程医疗会诊中出现的问题及对策. 医学信息 2006 19(3)：394-395

[4] 董慧婷,王向辉,苗青,舒丹，陈继忠等. 经互联网开展远程皮肤病会诊的经验. 2007 40(5)：311

作者：第二军医大学附属长征医院信息科 蒯颢