新医改明确提出：“以医院管理和电子病历为重点，推进医院信息化建设。”电子病历得到卫生行政管理部门及各级医疗机构的高度重视，成为医疗卫生信息化最热门的话题。卫生部先后颁布了《电子病历基本架构与数据标准》和《电子病历基本规范(试行)》，从技术和管理的角度对电子病历内容进行了规范，相信对推动我国电子病历发展会产生积极的作用。

南京军区福州总医院作为全军和全国的数字化试点示范单位，对电子病历进行了积极的探索和实践。2010年6月，在福州总医院召开的“全军数字化医院建设研讨会”上，福州总医院的电子病历系统得到与会领导和代表们的高度评价。本文试图对电子病历与电子病历系统进行系统阐述，希望能够推动我国电子病历与电子病历系统的健康发展。

基本概念

电子病历发展时间较短，其内涵和外延都在不断探索和发展中，尚没有形成统一的定义。尽管不同的机构对电子病历的定义有所不同，但基本上都从电子病历应当包括的信息内容和电子病历系统应当具备的功能两个方面进行了描述。

目前我们通常所指的电子病历既包含了电子病历应包括的信息内容，又包括了电子病历系统应当具备的功能，由于基本概念、信息内容、系统功能都不够明确，影响了电子病历的发展，有必要进行进一步明确。

电子病历(Electronic Medical Record，EMR)是医疗机构医务人员对门诊、住院患者(或保健对象)临床诊疗和指导干预的、使用信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化的医疗服务工作记录，是居民个人在医疗机构历次就诊过程中产生和被记录的完整、详细的临床信息资源，它可在医疗卫生服务中作为主要的信息源，取代纸张病历。 这里定义的电子病历，主要指所要包含的信息内容，是静态的概念。

电子病历系统(Electronic Medical Record System，EMRS)是基于计算机和信息网络的电子病历收集、储存、展现、检索和处理系统。这里定义的电子病历系统，主要指系统功能方面，是动态的概念。

电子病历系统强调发挥信息技术的优势，提供超越纸张病历的服务功能。电子病历系统从三个方面展现了其主要功能：一是医疗信息的记录、存储和访问功能;二是利用医学知识库辅助医生进行临床决策的功能;三是为公共卫生和科研服务的信息再利用功能。

尽管从概念上可以严格区分电子病历与电子病历系统，但由于两者关系非常紧密，有时并不严格区分，而用电子病历来统称电子病历与电子病历系统。

功能定位

1.电子病历信息内容的功能定位有如下三个特色。

一是临床诊疗信息全要素记录。由于缺乏临床信息系统的支持，我国电子病历最早是从病程记录编辑器发展起来的，所以现在还有不少人把电子病程记录等同于电子病历，这是对电子病历认识的一个误区。真正的电子病历是集成和融合了患者在医疗过程中所有的临床诊疗信息，不仅完全可以取代纸张病历，其内容还远远超越纸质病历的内容，如动态的医学影像、药品耗材厂商和供应商、检查检验设备等更为翔实的信息。

二是仅限在医疗机构内部。电子病历就是单个医疗机构的患者临床诊疗信息的全要素记录，电子病历记录的内容具有法律责任。跨医疗机构的临床诊疗信息共享和个人的健康记录(如：免疫接种、健康查体、健康状态等)应属于电子健康档案的管理范畴。

三是与电子健康档案的关系。电子健康档案(Electronic Health Record，EHR)是以医院的电子病历为主体，以信息共享为核心的健康档案。 EHR将跨越不同的机构和系统，在不同的信息提供者和使用者之间实现医疗信息交换和共享。

卫生部提出构建“基于电子病历的医院信息系统建设”和“基于健康档案的区域卫生信息平台建设”也充分说明了电子病历与电子健康档案的定位范围和主要内容。

2.按系统的功能范围来划分，电子病历系统可以分为狭义的和广义的。

狭义的电子病历系统不负责病历内容的产生，仅负责收集、储存、展现、检索和处理。这样医嘱、病程记录编辑器等系统都不属于电子病历系统，统一纳入到临床信息系统范畴。

广义的电子病历系统不仅负责电子病历内容的收集、储存、展现、检索和处理，所有与电子病历有关的系统都属于电子病历系统范畴。不仅医嘱、病程记录编辑器属于电子病历系统，PACS/RIS、LIS、重症监护系统、手术麻醉系统、护理系统等与电子病历内容相关部分如诊断报告系统都属于电子病历系统范畴;但科室管理部分(如科室内部的排班、预约、工作量统计等功能)就不属于电子病历系统。

建设目标

电子病历系统是以患者为中心的全医疗过程的数据记录，是建立在医嘱、检验、医学影像、心电、手术麻醉、护理等各类临床信息系统基础上，满足临床诊疗现场的信息需求，改善医生临床决策的综合信息平台，完整的临床数据集成、展现以及智能化应用成为电子病历发展的目标，其发展应用最大程度代表数字化医院建设水平。因此可以用“无纸化存储、一体化展现、智能化应用”来高度概括电子病历应具备的核心要素和建设目标。

1.无纸化存储

无纸化存储是实现电子病历的必要条件，如果一家医院还达不到无纸化存储的要求，就不能称为真正意义上的电子病历，但实现无纸化电子病历是要具备一定条件的。笔者曾在2010年4月19日的《计算机世界》报上发表了 “实现无纸化电子病历的基本条件”，感兴趣的读者可以参考。

2.一体化展现

电子病历内容主要通过集成展现系统进行展现，它以图形化界面全面展示了病人的诊疗信息。减少了医务人员多次启动不同子系统的重复操作，直观有效地调阅、查询、检索、对比不同的诊疗信息，实现快速浏览、书写等各种功能，极大地提高工作效率，为医师提供了利用患者信息的最有效途径。

医生工作站作为临床信息系统的重要部分和电子病历系统的核心部件，既是电子病历的信息源，也是电子病历最重要的展现载体。

福州总医院在全面实施医学影像、病理、超声、胃镜、心电、检验、监护、麻醉、医嘱、病程记录、护理等20多个临床信息系统的基础上，建立符合标准规范的临床数据中心，实现了患者信息全要素记录和融合，并在医生、护士工作站中广泛应用电子病历集成展现功能，实现诊疗信息全视图浏览。

科室综合浏览界面(见图1)，突显病情变化、新入、手术、危重病人等关键信息，便于医生及时掌握全科诊疗情况和特殊病人信息。

患者综合浏览界面(见图2)，以事件和时间为坐标组成二维空间，能够快速、准确地浏览患者入院以来主要诊疗事件、病情变化情况，可按图形展示各类检查、检验内容，并按颜色显示阳性记录，病人诊疗信息一目了然。

患者体征浏览界面(见图3)，生命体征、医嘱、检查检验等重要临床信息可快速、准确地被浏览。关键指标功能，针对各病种定义相应指标，有效方便了医生诊疗。

3.智能化应用

智能化应用能够有效地改善医生的临床决策水平，是电子病历系统的另一核心价值，主要表现在具有医疗过程管理能力、电子化临床路径、闭环医嘱、临床知识库和临床辅助决策支持系统的实施和应用。我院电子病历系统集成了知识库和临床路径功能，对诊疗活动实现全程管控，有效提升了智能化水平。

(1)集成临床路径

临床路径是一种诊疗标准化方法，以缩短平均住院日、合理支付医疗费用为特征，按病种设计最佳的医疗和护理方案，根据病情合理安排住院时间和费用。它不仅可以规范诊疗过程，减少一些不必要、不合理的诊疗行为，而且还可以规范诊疗行为应完成的时间等，增强了诊疗活动的计划性。

电子化临床路径打破了纸质临床路径教科书式的工作指导流程，完全嵌入到计算机化医嘱录入系统(医嘱系统)中，以更加规范的计算机控制方式，进一步减少人为因素造成的不确定性，以电子化方式更加高效规范地完成一整套临床医疗服务。

(2) 闭环医嘱管理

在整个医疗过程中，医嘱是否及时执行、执行的结果如何具有十分重要的临床意义。在我们的电子病历系统中，围绕整个医嘱处理过程，基于工作流技术构建了一个闭环的医嘱管理系统，将医嘱从下达、转抄、校对、一直到执行、以及执行结果的监控、反馈整个过程管理起来。对医嘱执行过程进行全程监控、纠正和信息反馈，减少医疗差错，确保用药安全。

闭环医嘱的实现还有赖于移动医护工作站的实施，通过PDA、移动计算机实现了床旁病人生命体征的采集和医嘱的执行。通过移动护士工作站，护士可以在床旁实时查看病人的基本信息、体征信息、医嘱信息;实时执行床旁体症信息采集;医嘱按照临床路径进行拆分，自动提醒护士本班次应该执行的医嘱;实时记录医嘱的执行情况，跟踪医嘱的全生命周期;按照病人的护理等级、手术情况等信息，自动提醒护士什么时候应该测量病人的体温、血压、体重等信息;查看病人的检查、化验预约信息;自动统计出入量等。

(3)临床决策支持系统

电子病历系统中的临床决策支持功能可以实时地为临床医生的诊疗活动提供各种信息支持，通过智能、主动的提醒，实现降低医疗差错、提高医疗质量的目标。

一是确保合理安全用药。在医生下达用药医嘱时，可以为其提供药品使用说明的查询 ;药物配伍禁忌、药物相互不良作用检测，使医生在下达医嘱时避免用药错误;

二是辅助诊疗信息决策支持。基于临床诊疗指南，自动做出可供医生参考的初步诊断意见，根据诊断意见，自动做出进一步治疗的建议。

发展趋势

1.更加人性化

以患者为中心的医院服务模式，不仅仅是工作流程的改变，更是服务理念的进化。电子病历正是以患者为中心这一理念最好的实现平台，为医生、护士、药剂师等等各类用户提供更高效、智能的工作环境;也给患者带来更灵活、舒适、便捷的就诊体验。

从单纯考虑到数据的采集、存储、安全性等向数据的分析、利用，以提高医疗服务质量、提供决策支持等方向发展。它主要表现在临床数据仓库的建设和数据挖掘的广泛应用等。

对大量数据进行建模、预测、联机分析等处理，从中开发、利用或发现某些新信息、新知识，为医院领导、临床医生及医院教学工作提供有用的信息及决策依据。

2.更加标准化

信息标准是信息能够共享和交换的基础。如果没有统一和规范的信息代码，即使有统一和完整的电子病历结构，病历也不能得到真正的共享。目前标准化工作得到卫生部领导的高度重视，相继着手制定“国家卫生信息标准基础框架”、“医院基本数据集标准”、“公共卫生信息系统基本数据集标准体系”和“电子病历基本架构与数据标准”等，相信随着标准化建设的进一步发展，未来电子病历的标准化会更加完善。

3.区域一体化

从单一医院内部的信息化建设向医院集团内统一的信息系统、及区域医疗卫生一体化方向发展。主要表现在顶层架构设计时更加重视信息标准化和系统集成平台等。

电子病历的最终阶段是对EHR的全面支持。综合性医院中丰富的医疗信息资源可以通过医疗信息标准化、数据互操作等技术实现与区域医疗的一体化发展。它能够为小型诊所、专科门诊、社区医院等规模较小的医疗设施提供包括患者既往病历、医学影像、检查检验结果等在内的临床信息支持;向卫生主管部门提供区域内疾病分布情况、卫生资源利用率、疫情预警等信息，辅助区域卫生发展的决策制定，预防及监控重大疫情;为医疗研究中心、医学院提供完整的临床数据样本和医疗教学信息，以支持循证研究和实例教学;为区域内人群提供基于互联网的医疗信息查看、医患交流、就诊预约等服务。

作者：陈金雄 南京军区福州总医院信息中心主任