医疗卫生改革方案在各省市实施，公立医院等大型医疗机构作为其中的重点加以改革。

作为拥有全国最多、最好医疗资源的城市，北京终于打开了公立医院改革的闸门。

6月中旬，北京新医疗卫生改革方案出台。该方案提出，对公立医院进行分类改革，按照公益性、准公益性和经营性三个方向，实行不同的人事制度、投入机制、运行模式和考核评价制度。21日，北京市卫生局称，北京公立医院改革确定平谷区为首个试点，建立“社区首诊，分层级预约转诊”改革模式。

“我们要努力的方向就是实现常见病的社区首诊。”北京市医疗卫生改革专家咨询委员会专家、中国社科院工业经济研究所研究员余晖对记者说。

而公立医院“准公益性”颇具争议，这引起了业界对公立医院履行公共职能的担忧。

“家庭医生”看上去很美

按照北京市卫生局平谷区医疗卫生改革试点的设想：实现常见病、多发病在基层解决，大病预约转诊到平谷区医院，依托平谷区医院与北京协和医院的对口协作关系，疑难重症通过绿色通道转诊到协和医院，康复期病人和需长期护理病人转诊到辖区的康复医院和护理院。

这一设想所要努力做到的，是将现存的就医格局扭转过来。

目前，承载大多常见病、多发病诊疗的是国家或省级卫生部门所属的大医院，而基层社区医院则显得有些凋敝。

对此余晖分析道：“政府对社区医院的投入逐渐减少，使社区医院日益萎缩，而以药养医的势头逐渐增强，又促使患者在付出同样代价情况下，更愿意选择去条件优越大医院就诊。”

针对实现社区首诊、扭转现存就医格局的目标，首都医科大学崔小波教授指出，让每个家庭拥有一名家庭医生是非常重要的途径。

崔小波是北京医疗卫生改革专家咨询委员会的成员，目前正参与北京一区属医院试点改革方案的制定工作。

“家庭医生的出现，可以在医生和家庭之间建立起信赖关系。这就不仅仅局限于疾病的治疗，还会扩大到健康咨询等方面的服务。”崔小波说，“而且医生肯定比患者更了解行业内的事情，他能够在患者遇到疑难重病的时候，更准确快速的找到最合适的专家。”

但这些理想的图景是在家庭医生出现之后才有可能发生。“在基层的社区医院当中，可能连全科医生都很少。”余晖说。

在平谷区医院的试点中，计划是通过利用协和医院对口支援来为基层社区医院的医生提供帮助。但随后的一个问题是，如何让基层社区医院的医生走进家庭成为家庭医生。

崔小波说：“这个在我们的试点方案中也在研究，尚没有一个明确的结论。”已经启动的平谷区，医院和卫生部门也都表示，尚没有解决这一问题实施细则。

大医院的隐形收益

作为北京医疗卫生改革完善公立医院服务体系的枢纽环节，疑难重病患者从区县医院向大医院的转诊显得十分关键。

它无形中成为了对患者的一种承诺：一旦他们遇到疑难重病，是可以享受到一流的医疗卫生条件的。

目前，北京市已规划10个郊区县的11家区县级医院作为辖区区域医疗中心予以重点建设。与此同时，11家城区三甲综合医院将对口支援这10个郊区县的11个区域医疗中心。

但像协和这样的大医院面对的患者数量庞大且医疗资源有限，能否让大医院在接收转诊患者时积极热心不免让人有颇多疑问。

北京大学人民医院院长王杉认为，其实这里面隐含着大医院的利益。

王杉对记者解释道：“一方面，疑难重病对器械、资源的要求更高，收入也更高；另一方面，如果大医院专家每天都面对众多普通的病症，这无疑是对宝贵医疗资源的浪费。”

从这个角度上讲，大医院是希望普通疾病患者能够在基层社区医院就诊，而由其来解决疑难重病患者。

“还有原因促使大医院有动力接收转诊患者，就是它可以以此培养人才，促进学科的发展。”王杉说，“因为医生能更多地面对疑难病症，才会获得更多更快的进步。”

但当普通患者转入基层社区医院就诊时，大医院可能因为门诊数量减少而导致直接收益下降。

“这个我一点儿都不担心。随着经济发展和医疗卫生改革的深入，人们所需的医疗服务项目肯定会增加。从普通门诊中节省出资源来的大医院可以着力在这些方面挖掘潜力。”王杉说。

准公益性惹争议

在北京医疗卫生改革方案征求意见的过程中，公立医院“准公益性”的提法，每次都是专家讨论的焦点。

北京市深化医药卫生体制改革领导小组办公室主任韩晓芳表示，公益性是将基本医疗服务作为公共产品向北京居民均等提供，由政府100%投入，比如精神病诊疗、传染病诊疗、血液采供机构等；准公益性，主要是针对医院开设的特需服务、VIP病房等，要从以前的财政补助中剥离出来；经营性，则是鼓励一些公立医院利用自己的品牌优势，吸引社会资本参与医疗事业发展。

北京市的改革思路引起了业界对公立医院能否保持公益性的质疑。方案甫一正式出台，广东省卫生厅副厅长廖新波即在博客中公开撰文表示疑问：社会资本的参与是否也可以从公立医院中分一杯羹呢？社会资本进入公立医院需要利润和分红等等，则医疗服务的价格势必被不断地推高，而且速度迅猛，将来如何收拾？

南京明基医院副院长费哲为也指出，民营资本太急功近利。此前他曾作为一家公立三甲医院的医疗骨干，被挖角到一家民营医院任院长。“浙江的老板投资3个亿办医院，说要1—3年收回成本。”

更重要的是，如果社会资本参股公立医院并从中获利甚至分红，等于是公共资源被用于私人赢利，这本身就有违法理。记者获悉，恰恰是出于这个考虑，上海仁济医院引资一事也已暂缓。仁济是老牌的公立三甲医院，去年曾考虑引进社会资本控股其浦西分院。“这个比较敏感，方案市里还没通过。”上海申康医院发展中心的一位负责人告诉记者。

或许是作为一种回应，北京市卫生局副局长、新闻发言人毛羽作客广播节目解释说，三个改革方向，不是简单地将医院分为三类。在现实状况下，一家公立医院应主要提供公益性的基本医疗服务，但为了生存和发展，包括满足患者多层次的医疗需求，还是允许其提供部分准公益性的医疗服务，比如特需门诊。

据了解，上述“准公益性”的分类，颇受北京公立医院院长们的青睐。

一位北京医疗卫生改革方案咨询专家认为，在财政投入不能弥补公立大医院基本运行支出的现状下，“准公益性”可能是大多数大医院的发展选择。该专家建议北京市应尽快出台配套方案，将公立医院改革的三个方向，分别给予具体的发展空间和定位。

北京市卫生局的态度是，先行试点，期望在实践中找到“平衡点”。