公立医院的改革一直被我们重点关注，那么，公立医院的改革中，有哪些问题需要注意呢？

柳州市和玉林市已被列为自治区医疗改革试点城市，在医疗卫生改革中，改革最难、最复杂、老百姓最关注、涉及面最广的是公立医院医疗卫生改革。近日，柳州市政府正式启动了公立医院医疗卫生改革试点工作，那么公立医院医疗卫生改革怎么改？能否缓解“看病难、看病贵”这个急需突破的重点和难点。近日，柳州市卫生局局长黄健辉接受今报记者专访，回答患者普遍关心的问题。 

如何才能让药费降下来？

记者：现在老百姓感觉看不起病，很多人存钱，是为生大病时攒“救命钱”。新医改出台后，能否在医疗保障上提高民众信心？

黄健辉（以下简称黄）：的确，现在市民意见比较大的就是“看病贵，看病难”，这不仅是柳州存在的问题，也是一个全国普遍存在的问题。究其原因，现阶段的医疗制度的确有些不尽人意，如个人支付比例比较大，政府投入比较低，以及城乡差别比较大，全民医保覆盖面还不够全面等。这次的医疗改革，柳州市政府也将根据现阶段医疗制度上出现的各类问题逐一解决。实施医改目标是：为人民群众提供安全有效医疗服务，让柳州百姓能享受到优质、廉价、便捷、快速的基本医疗服务和基本公共卫生服务。

记者：看病贵主要问题出在药费及检查费用上，实行新的医改政策后，能否降低这些费用？

黄：我做过医院的院长，非常理解医院的难处。要让药费降低，必须降低两方面的费用，一是药品费用，二是各项医疗检查费用。

要把药费降低，必须从药品定价机制源头抓起，减少药品出厂后的流通环节，实行药厂到医药公司到医院“两票制”，即药品从药厂卖到一级经销商开一次发票，经销商卖到医院再开一次发票，以减少流通环节的层层盘剥。同时物价部门介入，对药品合理定价，药价就下来了。如在全国轰动一时的天价药事件就是一个典型的例子：湖南省某医院，一瓶出厂价为15.5元的药，批发价涨至30多元，而到了医院集中招标采购环节的指导价，飙至186元，医院再在此基础上加价15％，由此十几元的药到了患者手中高达213元。

如何降低医疗检查费，也是公立医院医疗卫生改革的重点，以前柳州各医院都是以企业的方式来经营，自收自支。医改后，医院将回归公益性，这就需要政府大量的投入。例如，医院的生存和发展越来越依赖先进的医疗设备，随着医疗设备不断推陈出新，医院不得不购进大型检查设备，少则几十万元，多则上千万元，要想快速赚回成本，医院就“建议”市民多检查。医改后，政府将逐步负责公立医院基本建设和大型设备购置的任务，医院也就不会为此加重市民的负担了。同时，柳州市政府还在探索医院实施临床路径单病种收费来控制乱收费、乱检查的医疗服务激励和约束机制。

只要做好以上两项工作，医疗费用才能真正下降。

记者：什么是临床路径单病种收费？它的实施能保证检查费用降低吗？

黄：在传统医疗模式中，医生给患者做什么检查、如何用药，基本凭借的是经验和习惯。“临床路径”就是制定出一套规范就医的流程，患者从入院到出院，医生都依照此模式做检查、手术、治疗、护理等医疗服务。临床路径管理详细列出了治疗方案，医生必须按照治疗计划的流程表来工作，流程表详细到患者入院每个住院日、医生所要完成每个项目。以一名需要手术治疗的胆结石患者来说，根据临床路径管理，他第一天入院需要做哪些检查，这些检查费用价格是多少？第二天实施手术时，需要哪些费用？第三天，医生应该做哪些检查，检查费是多少？流程表都一一标注清楚，医生要按流程严格执行，其目的是，约束医生过度医疗。

医改需要从上而下

记者：作为医改先行者，柳州市四城区的36家社区卫生服务机构率先实行了国家基本药物制度。但是出现了“叫座不叫好”的现状，市民反映药价降低了，可选品种却少了，看病依然不方便。

黄：现在柳州基层医疗机构在实施国家基本药物制度上确实出现了不畅，原因主要有两方面。一是药商感觉利润不大，目录中的307种药物，有的药品部分基层医院用量比较少，供应商干脆就不供应了，一些基层医疗机构拥有基本药物目录内药品不足200种，造成市民感觉药少；同时，市民的用药习惯还需改变，实施国家基本药物制度前，不管是社区卫生服务站点还是医院，为了追逐经济利益，都会给患者开贵的药。这些所谓的“新药好药”，有的确实比“老”药副作用少，但从长期来看对患者健康不利，生小病就把最好的药吃了，患了大病可能再用就不管用了。长期用药习惯，令患者对社区医疗机构产生误解，认为社区医疗机构没有好药。

记者：市民用药习惯并非一朝一夕能改变，并且由于患者长期使用某种“好”药，对药物产生赖药性，势必出现患者再次回归大医院的现象，怎么解决这一矛盾？

黄：针对这一现象，柳州市政府正在研究逐步在公立医院实行国家基本药物制度。改革需要从上至下，只有大医院医生用药习惯改变了，患者的用药习惯才能真正改变。其实大医院也有基本药物制度，但是因为利润比较低，医生不愿意开，用“贵”药“好”药，这样医院的效益才高。通过这次改革，柳州市卫生局为社区医疗机构增补基本药物制度，同时加大公立医院基本药物制度的配备和使用管理，引导执业医师优先使用基本药物，这样市民才不会感觉社区医疗机构药品少。

记者：此次改革目的就是摆脱“以药养医”的格局，为此政府加大了医疗投入，这是否意味着医院不再为“五斗米发愁”，不再考虑生计问题，这是否也意味着医生也端上了铁饭碗？怎样保持医生的工作积极性？

黄：这种理解方式存在着误区，以现在正在实行的基层医疗卫生机构改革为例，无论是市民还是医务工作者都存在几点误区。一是职工身份“铁饭碗”的误区。改革后，医疗卫生机构职工身份从编制管理变为岗位管理，实行全员聘用，合同管理，不再有“铁饭碗”。二是个人岗位绩效工资就是个人档案工资的误区。改革后，职工实行岗位绩效工资制，其中个人基本工资和基础性绩效工资根据出勤和制度执行情况按月发放，按照岗位轻重、绩效考核记过进行分配。三是业务收入决定绩效工资高低的分配误区。改革后，职工绩效工资将根据工作数量、质量、医德医风、群众满意度等因素综合考核，考核结果与绩效工资挂钩，业务收入不再是分配的依据。四是岗位收入拉平的误区。改革后，根据岗位承担的工作任务、风险责任不同，奖励性绩效工资分配系数也将不同，实施向工作量大和有突出贡献的岗位倾斜的分配原则。

医生是一个高投入、高技术、高风险的职业，理应获得合理合法的高收入。让医生的技术能力跟酬劳挂钩，使得医生技术价值能够得到充分体现，这无疑会激励医生不断提高专业技能和服务水平，也间接地促进了医疗卫生事业不断向前发展。新医改要“以技养医”取代“以药养医”，使得医生的专业及服务水平更加受到重视。

摸索前行的改革

记者：柳州医疗改革的亮点在哪里？

黄：为了保障整个医改落实到实处，让公立医院回归公益性，此次改革加大了医院的约束力，如建立考核评价——柳州市政府将要出台《柳州市公立医院绩效评价办法》，将从医院的工作效率、医疗质量、医疗费用控制、组织管理、社会责任、社会反响六个方面共30项具体指标对公立医院进行绩效考核。目前，相关部门正在考虑是否通过将考核结果向社会公布，并设立投诉电话的方式加强监督监管。

同时，建立由司法、公安、卫生等部门联合组成的医患纠纷第三方调解机制。市医疗纠纷人民调解委员会隶属于市司法局，由具有临床医学、药学、法学等相关资质的人员组成，独立于卫生系统，保证其公正性。

记者：现在全国各地都在实行医疗改革，是否有一个相应的范本？

黄：现在有16个城市试行医疗改革，但是有9个不同的版本。自治区将柳州市和玉林市列入广西的试点，没有统一的标准范本，柳州市将根据自身的特点，制定出适合柳州的医改政策。新医改“牵一发而动全身”，医改行动不是卫生局一个部门的事，将涉及很多政府机关，如发改委、物价、民政等多部门的配合，涉及的问题也很多，因此并非一蹴而就。我们期待着市民也能为医改提出意见，加快柳州医改步伐。