传统的医院病历反映病人情况并不够及时，而且也不够规范，需要进行变革。

医院病历管理的现状

病历是医疗工作的全面记录，是客观反映疾病病情、检查、诊断、治疗及其转归的全过程，是医务人员在医疗活动过程中形成的所有文字、数据、图表、影像等资料的有机整合。这类工作全部由医生、护士手写、转抄完成，工作量大容易产生差错，医嘱执行的及时性难以保证。病历质量管理分环节质量管理与终末质量管理，但实际工作中由于机构设立、人员配备、可控性、及时性等方面的原因，环节质量管理很难做好，大部分医院只能加强终末质量管理来弥补，但这只是作到事后管理，无法作到实时管理，长期以来，在病历质量评价中所获得的信息大都是“时间延滞”信息，对病历书写的时限质量评价更是不准确的，这成了病历质量控制一直难以解决的问题，医生书写病历时的描述完全由医生个人行为决定，医务主管部门只能事后检查，医院医疗隐患难以控制。

存在的问题

此类现象造成病历书写不及时、不完整、不规范，随着医疗举证制度的实施和病人出院24小时后可以复印病案制度的执行，这种事后的医疗质量管理弥补措施也变的难以完成了，因为病人已经复印了病历，使得明知有问题的病历也不能改动，造成医院积累了很多的不规范医疗文书，埋下了医疗纠纷的隐患。

第二点是书写病历占用医生的工作时间太长，严重影响到了医生专研治疗的有效时间；病历中有一大部分是重复的劳动，在大部分的非教学医院中，医生手写病历的事情是一项急需解决的问题。

应用电子病历系统，第一是提高医生与护士的工作效率，提高病历书写质量，提高疾病诊断质量,提高病人管理质量。医生书写电子病历，可通过病例模板复制，词条复制，组合医嘱等功能提高病历书写速度和规范性，通过选择各种病程记录模板减少传统病程记录的书写时间；通过与检验系统、影像系统联网,实现临床和医技科室的实时信息交流，提高诊断和治疗质量；通过电子病历质量监控和智能化提示，提高对病人医疗和管理的质量。第二是护士站与医生站联网运行和信息共享，避免重抄医嘱，减轻护士工作量，提高护理工作效率，提高护理工作质量；护士通过护士工作站确认电子医嘱，自动生成医嘱单、治疗单、用药单。自动重整医嘱不会发生人为抄写差错，护士执行医疗医嘱，自动划价记帐；执行药品医嘱，自动生成电子处方，传输到药房，自动记账并减药品库存。护士只需输入测量的数据，自动生成电子体温单，体温、脉搏、呼吸曲线符合护理管理规范要求，护士通过护士工作站，可以按护理管理规范要求，完成各种电子护理文书，提高护理文书的效率和质量。