对电子病历的理解

电子病历是指计算机化的病历，对其一致的理解和定义目前尚未形成。从静态的观点来说，电子病历应当包含纸张病历的所有信息，电子病历是病历信息的又一种记录方式和存储媒介；从动态的观点来说，电子病历代替纸张实现了病历信息的电子交换和电子采集。由此可见，电子病历不仅指静态的病历信息，还包括提供的服务，支持电子病历这些功能的软硬件系统，称为电子病历系统。

电子病历系统最初在我院应用很困难，主要表现在医生不太适应系统中的内容和时限的监控以及其所采用的编辑器。为此各科室做了大量细致的模板，电子病历系统才逐步被医生认可并被得心应手的应用起来。现在该系统在总院运行良好，安全稳定，操作简便，易维护，对提高医疗质量和临床工作效率起到了明显的推动作用。

电子病历发展阶段

1.纸质病历的电子化

这个阶段是电子病历的初级阶段，其典型做法就是让医生使用Word或类似文本处理器来直接输入病历文本，此时医生不再手写病历。这时的电子病历系统包含的数据量少，解决了“天书病历”的问题，能实行院内病历数据的初步共享。但没有数据分析功能，系统只能应用于某个科室。

这种电子病历系统主要带来两个问题：病历数据输入方式原始，只是将手写换成打字,很多医生由于年龄等原因，打字速度慢，系统使用困难；滥用病历模板，一些系统针对某些病症预先编写了病历模板，但在使用中存在滥用病历模板的问题，一些医生复制粘贴操作使用病历模板，这很容易复制粘贴其他的病历数据，造成多份病历数据间内容雷同，降低病历质量，这在病程记录中体现得比较多。

2. 结构化电子病历

结构化电子病历数据的输入界面是标准的表单界面，可以是HTML表单或WinForm表单。用户可以直接输入文本，也可以使用鼠标点击选择项目。这种方式操作方便，使得医生避免大量的打字操作，而且数据颗粒化，便于数据的存储和分析。

这种系统需要大量的电子病历表单模板，需要配置很好的图形化表单设计器。此时的电子病历初步实现了方便的输入数据，而且具有一定的数据分析的基础，目前国内电子病历发展刚进入这个阶段。

3.整合的电子病历系统

随着电子病历的不断发展，完整的电子病历系统将具有以下特点：整合了比较完整的医疗数据类型，包括医学影像、检查检验、ICU采集的数据等；历史积累的数据量较大，可能包含病人若干年的比较完整的病历数据； 出现跨医院的区域电子病历系统，同一个城市间的医院的电子病历系统开始联网，出现了城市范围内的电子病历大系统。各个医院间进行数据的无缝连接和访问，甚至将出现城市级别的电子病历数据中心。

电子病历的应用前景

1. 辅助医生诊疗

电子病历系统在拥有全面的病历数据的情况下，可以添加各种医疗智能辅助模块，辅助医生诊疗。比如添加用药安全模块，可以提示医生避免低级的药物禁忌错误；使用知识库帮助医生使用历史积累的经验；使用病历搜索，可以列出和当前病历有类似情况的电子病历历史数据供医生参考借鉴。

2. 病历数据的共享

电子病历系统利用计算机网络实现病历数据的共享，任何有权限的用户都可以查看所有的病历数据，借鉴和分析所有的使用过本系统的医生在诊疗过程中的经验和教训。对于医院范围的电子病历系统，任何有权限的用户都可以查看医院内部所有的病历数据， 对于全国范围的电子病历系统，则任何有权限的用户都可以查看全国所有的病历数据。

跨医院的电子病历系统可以全面共享检查检验的结果，最大程度地避免了重复检查检验，减少病人负担，增加了大型检查检验设备的利用效率，减少医疗资源的浪费。

沈阳军区总医院应用情况

沈阳军区总医院于2004年开始在两个科室首先引入电子病历系统试点。电子病历系统为医生的日常工作提供强有力的支持，实现了病历书写的规范化，提高了医疗工作质量，病历的安全从三个层面加以保障，加强了管理科室的管理力度。

我院于2000年开始在部分科室应用基于Word编辑器的医生工作站。随着应用的普及，老版医生站的缺点越来越突出，主要表现在病历书写随意性太强，不规范。病历之间互相复制现象严重，降低了病历质量，极易引起医疗纠纷。病历的安全性不高，Word文档在传输和存储过程中易损坏，造成信息丢失。基于上述问题，我院于2004年开始在两个试点科室首先引入电子病历系统，截止于2006年我院已全面应用该系统。

总院展开的电子病历系统所启动的功能和服务只是真正意义上的、完整的电子病历系统中很小的一部分。我院的实施应用情况可以从以下几方面加以描述。

1. 支持医生日常工作

通过方便的编辑工具，典型病历模板，提高病历书写效率，将医生从繁重的医疗文书书写工作中解脱出来，把更多的时间和精力用在诊断和治疗上，提高服务质量，从而为我院带来效益的提升。

2. 病历书写的规范化

主要是靠建立公共模板来实现的，按照医疗常规来制定公共模板，不可修改，并且启动监控，必须完成。

3. 提高医疗工作质量

借助计算机和网络的优势，为医生诊断提供智能的、有效的帮助。这主要是依靠检验系统和联机专业数据库（药品数据库）的融合来实现。与检验系统融合，不必等到检验单回报，就能取得检验结果。通过嵌入四川美康公司的合理用药系统实现信息以数据库的形式存放，包含了药品使用说明书、临床用药指南以及药品间的配伍禁忌等内容。

4. 保障病历安全

首先是管理层面，各级医生必须使用本人的密码进入系统。其次是文件层面，文件以加密的自定义格式保存；限制文件修改和删除；修改痕迹保留。最后是系统层面，建立安全日志，通过数据库中的记录来实现，包括医生在工作站中的各种行为。建立备份文件，通过即时多建一份病人的病历来实现，我院只对医生签名的文件进行备份。

5. 加强管理科室的管理力度

通过该系统中的监控功能，管理科室的工作人员坐在自己的办公室就能实时掌握任何一份在院病历的书写、完成情况。根据该系统提供的病历打分标准来核定一份病历的等级，为其提供所需的各种医疗数据。

改进意见

医院在发展中求生存，信息化建设也必须日趋完善和进步。总院现行的电子病历系统还有许多不足和需要启动更多功能和服务的地方。立足于服务医疗工作，该系统在我院还需作以下几点改进：

1. 分级存储

在病历存储上，要建立分级存储结构，实现海量存储和实时存取的统一。对过期病人的病历，实现自动归档，对需要提取的病历，提供恢复联机状态功能，在发生故障后，能将数据恢复到断点状态。目前我院每个医生工作站里都存在有至少几十个出院病人病历，床号均为0。由于数目越来越多，当医生再次查找时很不方便，如果提供了即时联机功能医生就可以放心大胆地将那些出院病历提交。

2. 完备文档

建立大量、完备的医疗文档数据库。把病人在院期间的病史、病程、手术记录等医疗信息进行数据结构化，按数据库记录的形式存储起来，方便日后的检索和统计分析。这也是临床医生的迫切需要。一旦建立起这样的数据库，大大方便医生调阅、查看相关病历的同时，又能减少病案室的工作量。

3. 实现远程网上病历阅读

使用互联网技术，提供远程病历阅读。这需要将局域网中以数据库形式或文件形式存放的各类病人信息转换为HTML格式。目前国内这方面的技术已经具备，但离真正实施还有很长的路要走。因为病历在互联网上的安全保障是一个大问题。

4. 工作站开处方

在现有的医生工作站中增加“开处方”功能。院里有几位医生曾经提过这个问题。现在的处方都是手写，存在的问题是医生有时对某些新药的规格、剂量、包装等问题不太清楚，打电话到药局或去查找说明书。再有就是有的医生笔迹潦草，划价收费时造成困难。如果改成在机器中开处方，既方便、快捷又制式，应该是一项很好的举措。

为使医院信息系统向临床深入发展，需要领导机关、医护人员和工程技术人员共同参与，共同创造一个全新的、数字化的总医院。