电子病历是医疗信息化建设的重中之重，在过去几年的建设中，虽然取得了一定的成效，但在进一步推进过程中，还存在许多有待突破的问题。

当前，国外对电子病历还未形成统一的定义，EMR、EPR、HER等不同术语代表了特定的涵义。在国内，人们对于电子病历的认识逐渐统一到HER上来，但对“电子病历”一词，在理解上仍有较大的差异。

这种差异很大程度上来源于人们对纸张病历电子化的“演绎”，主要表现在对电子病历内容和功能两方面的认识不同。相当一部分人把医生通过计算机记录病历视作电子病历，认为只要实现了医生录入病历就实现了电子病历；也有些人把纸张病历实物扫描称作电子病历等。

对电子病历概念理解的片面性，导致了医疗机构在病人信息集成、智能化服务功能以及一些基础性问题上重视不够，影响了电子病历沿着正确的路径发展。

制度规范滞后

事实上，电子病历的应用必然会改变原有的医疗业务流程和工作模式，也必然会与原有的管理制度不一致，这就需要新的医疗规范制度相配套。如：电子病历的记录规范、管理规范、信息安全性规范、电子病历的法律认可等。同时，为了保证医疗安全，对电子病历系统本身也需要通过功能规范进行约束。

当前的情况是，技术手段改变了，而原有的规范制度没有改变，这种管理规范的滞后在相当程度上制约了电子病历的发展。以卫生部发布的《病历书写基本规范》为例，病历应当以蓝黑墨水钢笔书写。仅这一条，一些地方在处理医疗纠纷过程中就对计算机打印病历的合法性提出了质疑，这也导致许多地方对应用医生工作站心存疑虑。一些地方为了与上述规定配合，已经应用医生工作站进行医嘱录入的医院不得不规定在计算机录入之外，医生仍然要再手工开立医嘱。

由于对电子病历系统本身缺乏规范，致使一些不恰当的功能处理可能会给医疗安全带来隐患，而电子病历的应用也对病人信息的保护提出了新的挑战。

在微观层面，医疗机构内部在医疗管理上同样缺乏和电子病历的有力配合。如：适合电子化记录方式的医疗文档格式可能与手工记录格式不同，管理制度不作调整而一味地要求向原有文档格式看齐会限制电子病历优势的发挥。

安全问题是个挑战

电子病历的安全性主要指病历信息的原始性保护和病人信息的隐私保护两方面的问题。由于病历信息的数字化和病历传递的网络化，人们可以更方便地获取和修改病历内容，病历安全性的问题也就更加突出，需要以科学的态度从技术上、管理上进行仔细研究和处理。而当前，电子病历安全性问题存在两种倾向：

一是对安全性问题重视不足。表现为：在技术手段尚不具备的条件下，过早地取消纸张记录和手工签名，影响到医疗记录的原始性，甚至是医疗本身的安全性；对患者的隐私保护不够，对网上的病历访问控制不严，信息使用缺乏追踪。

二是以安全性为由否定电子病历的应用。典型的理由是：电子病历能够被篡改，与原有的管理法规不一致，打官司时不具备法律效力。由此阻止各类电子病历系统的应用，推卸了管理上的责任，也屏蔽了电子病历在医疗过程中的巨大作用。

应当看到，在技术手段保证安全性尚不完备的条件下，通过把电子化内容打印出纸张并手工签字的做法很好地解决了现阶段电子病历与纸张病历的接轨问题，是相当长一段时间的发展模式。

技术中的小偏差

如果把视角转向具体的技术层面，电子病历目前依然有其值得注意的问题。

病人的惟一ID就是目前医疗机构还没解决的问题。医院的信息化建设注重了业务过程的信息化，而对于病人本身的惟一标识重视不够。一些医院并没有建立病人的标识手段，而是病人每次就诊时分配一个ID号，病人历次的就诊记录无法关联；或者病人有标识手段，但对一人多号的情况控制不严。病人惟一标识看似是个小问题，却是电子病历应用发展的基础。要实现电子病历，必须要在共享区域范围内建立病人惟一ID开始。

另外，电子病历系统还存在集成、存储、展现、辅助临床决策、信息安全等基础性问题。大部分只注重临床业务功能的开发，而对这些基础性问题研究不够，更缺乏对这些问题的解决方案。电子病历基础框架的研究与制定影响到电子病历的发展方向与成败，但因其所需资源巨大，有关主管部门应当承担起更多、更大的责任。在电子病历应用与实施的研究与开发上，我国还没有出现百花齐放的局面，这与国外有着较大距离。

目前，国内医院在应用医生工作站的过程中非常重视医生病历录入工作，提出了较高要求，一些厂商在病历编辑软件的开发上花了很大精力并取得了较大进展。但同时也存在一些极端化倾向：

 过分地追求所谓“防复制、防造假、留痕迹”等功能。应该说，病历拷贝带来的虚假病历问题本质上是管理和道德层面应当解决的问题，而“拷贝、粘贴”是计算机编辑的一种基本方法，依靠限制计算机操作的便利性并不是解决该问题的根本途径。而保留编辑痕迹也有一定的应用场合。过分地追求上述功能或将其作为评价编辑软件的最重要标准会将病历编辑软件开发引向极端。

过分地追求所谓“病历科研需求和结构化编辑”。为了体现病历的再利用价值，能够提供病历内容的统计查询当然是有益的，但这是以内容结构化为基础的。病历首先是医疗过程记录，而这些记录本质上是自然语言描述。追求结构化，不能以损失描述的自由性和表达习惯为前提。事实上，临床科研也不可能通过简单地对病历内容的计算机统计查询就能够实现。

所以，病历编辑的重点应当是解决医生录入的便利性，帮助医生快速录入要表达的内容，过分地追求结构化不应当是病历编辑的发展方向。

集成流程和信息

针对以上电子病历存在的诸多问题，下一步该如何推进电子病历发展就可以提出一些针对性、建设性的意见。

大力发展以医生工作站为中心的流程集成和信息集成就是重点之一。各类临床信息系统是电子病历的信息源，电子病历系统建立在临床业务信息系统基础上。对绝大部分医院来说，临床信息系统建设还很不完善，应当把发展各类临床信息系统作为当前的主要任务。

发展临床信息系统应当以医生工作站为中心，沿着与辅诊科室进行信息交互的路径去逐个实现，如：检验、放射、超声等等。在发展的过程中，注重业务流程的集成和信息的集成，实现医生网上的电子申请和电子报告回报。这是一个逐步发展的过程，沿着这一过程，建立起电子病历的具体发展计划。

另外，建立病人惟一ID，加强以病人为中心各类医疗信息的集成。实现门诊、住院的信息集成，实现病人历史信息的集成，实现以病人为中心的信息集中展现。同时，技术上注重接口的标准化和集成方法的标准化，为系统的可持续发展打下基础。

至于配套法规制度的推进方面，首先，应当明确电子病历的合法性，即明确当电子病历在医疗机构内部使用和作为医疗证据对外提供的合法性及相关条件，明确电子记录的签名手段；明确电子化医疗记录与纸张医疗记录的关系，规定在现阶段如何使电子记录与纸张记录共存；规范电子病历的质量管理，有针对性地建立电子化环境下的病历质量保障体系；明确网络工作环境下各类人员对病人信息的访问权限，明确区域共享时病人信息的授权权力，明确病人信息的保护责任。

此外，还应当明确电子病历的保存年限、信息保存的技术要求、信息修改追踪要求、系统的备份和安全性保障体系等。对涉及工作流程部分，如：医嘱处理过程、三查七对制度等，本着保障医疗安全和提高效率的原则，使其与电子化的工作流程相适应。对于手工方式下的医疗文档格式做出相应的修订以适应计算机的工作特点。

立标准 建示范

针对当前电子病历概念混乱的现状，为了树立正确的电子病历概念，客观评价医院电子病历的发展水平，评价厂商相关产品功能，指导电子病历更好地进一步发展，应当建立我国医疗机构电子病历评价标准。

电子病历评价标准可以将电子病历的发展划分为不同的阶段并设立每个阶段明确的标志。医疗结构可以据此评判自己的应用水平处于哪个发展阶段，今后的发展方向是什么？评价标准可以规定电子病历相关产品应具备的功能要点，即形成电子病历功能规范，厂商也可以据此规范电子病历系统的开发。

同时，我国可以在信息化条件较好的医院设立电子病历示范性项目，在条件较好的城市设立电子病历共享示范性项目。通过建立样板，带动电子病历基础问题的研究，针对关键问题，提出解决方案，为后来者做出示范。同时，通过院际之间异构系统的信息共享，促进信息标准化的研究。

示范项目的建设可以采取集中人力、财力的方法来实施。由政府进行组织和协调，集中医院、厂商的技术人才，集中力量实施示范工程。资金的投入既可以采取政府投入，也可以采用多方筹措、知识产权共享的方式解决。

应该说，示范工程是一个龙头，既可以凝聚国内相对薄弱的电子病历研发力量，也可以避免低水平工作的重复、反复投资的浪费，从而带动整个医疗行业电子病历的发展。

点评人：李包罗

中国卫生信息学会副会长、中国医院协会信息管理专业委员会常务副主任委员、北京协和医院 教授

电子病历的核心价值在于共享，这种共享不仅发生在医院内部的各部门、科室之间，而且更有价值的共享是发生在医院与医院之间、医院与社区之间、医疗服务提供者与医疗事物管理者之间、医疗服务与医疗保险之间、个体医疗健康服务与公共卫生管理之间。因此，“可互操作的电子健康档案”已成为当前国内外“电子病历”实施项目共同追求的目标。

可共享的电子健康档案的设计与实现对信息技术的要求非常高，在技术应用架构、数据架构、基础架构、安全与隐私保护、标准化等领域都大大超过传统医院信息化的复杂程度。它不仅是技术实施项目，更是医疗业务变革的过程。可共享的电子健康档案是构建在基层医疗机构信息化基础之上的应用，对于基层医疗机构的信息化水平和管控能力有极大的依赖性，即在基层医疗卫生机构信息化和标准化达到一定水平的基础上，才能建设区域乃至国家的可共享的电子健康档案信息系统。