近几年来，我国医院的信息化建设取得长足进步，不少医院已从以财务管理为核心的管理信息系统向以病人为中心的临床信息系统方向发展，并逐步建成了临床医生工作站、PACS和LIS等具有临床性质的信息系统。

在此基础上，电子病历研究就成为目前国内外医学信息学研究的热门课题，但到底什么是电子病历，如何发展和研究电子病历还存在不少模糊认识。为了推进电子病历的应用，笔者认为，电子病历研究必须要关注以下几个主要问题。

电子病历不是纸质病历的电子化

电子病历（Electronic Medical Record，EMR）也叫计算机化的病历系统或基于计算机的病人记录（Computer-Based Patient Record，CPR），它是用电子设备保存、管理、传输和重现的数字化病人医疗记录。虽然电子病历最终会取代目前的纸质病历，但电子病历绝不是纸质病历的简单电子化，与纸质病历相比，它具有以下特点：

信息更加完整。电子病历不仅可记录纸病历的全部内容，还可记录CT、MRI、X线、超声、心电图和手术麻醉等影像图片、声像动态以及神经电生理信号等，使医护人员在阅读病历时更加直观和全面，保证了医疗信息的完整性。电子病历实质上是整个医院以病人为中心的计算机信息化，其意义绝不仅限于病历本身的管理。

质量更加提高。电子病历可以有效避免临床医师在病历书写时的缺项、漏项及书写病历的随意性，使书写出来的病历达到格式上的规范化、记录上的完整性，有效保证了病历的质量。

共享更加快捷。利用电子病历，医生可随时检索住院病人信息、接收病人主索引、住院病人管理、医疗统计系统的动态数据。病人持电子病历就医，可帮助医务人员迅速、直观、准确地了解病人的资料，缩短确诊时间，避免不必要的重复检查，控制医疗费用，减轻病人的经济负担。同时电子病历还可作为媒介进行异地专家的远程会诊和研究。

方便科研。据统计，80%的临床科研基础数据来自住院病历，而电子病历为临床教学、科研提供了多种快捷信息检索方式，如随机查询、疾病记录检索、疾病分类统计等，实现了医院病案管理现代化。特别是可以把数据仓库技术与结构化的电子病历结合，在医疗研究中可以充分利用数据仓库来挖掘信息资料，加强这些信息资料后续的综合分析和利用。为管理层提供更多的管理信息，也为医学科研、技术层面总结疾病救治经验，寻找、总结医疗救治过程中一些规律性的东西提供方便。

存储更加方便。电子病历可存储于医院电子病历服务器中，也可存储于光盘塔或磁带库中，所占的空间比传统纸质病历要小得多，也方便得多。

严格地说，目前国内还没有一家医院实现真正意义上的电子病历，电子病历的建设也存在着许多重大的难题。例如，电子病历的标准、立法和医疗人员的素质及资金等问题。即便如此，由于电子病历具有以上这些优点，发展电子病历仍具有非常现实的重要意义，在未来很长一段时间内，电子病历和纸质病历将长期共存，平常书写、诊断和会诊等都可以使用电子病历，但还必须打印纸质病历进行保存以符合法律规范。

电子病历的设计

电子病历一个很重要的作用就是实现病历共享，要解决电子病历信息共享问题，就必须进行顶层设计，从病人ID、病历结构、病人信息整合、信息代码标准、信息接口标准等进行总体设计和规范。其中，解决病人ID号规范和信息代码的标准化问题比信息接口的标准化更迫切。

病人ID规范。病人ID号规范是实现电子病历集中存储管理和共享的一个非常重要的基础。特别是想把病人在多家医院的信息进行集中存储和管理时更是非常重要。但这一问题还没有引起大家足够的重视，现在有些医院自身都没有对病人ID进行规范，更不用说医院之间的ID号进行规范。笔者建议以公民的身份证作为惟一的就诊ID号，这也为医院信息系统与银行系统乃至户籍等系统互连奠定了非常好的基础。

病历结构设计。病历是一个人的健康历史，它包含医嘱、病程记录、各种检查检验结果、手术记录、护理信息乃至CT、MRI、X线、超声、心电图和手术麻醉等影像图片、声像动态以及神经电生理信号等等。这些信息产生于各个就诊环节或多个不同的系统中。其中既有数据库方式存储，也有文件方式存储。在计算机内部，要将这些信息按照类别及发生的时间顺序有机地组织为一个整体，需要建立病历的描述结构，或者说电子病历的数据模型，这是电子病历系统的基础。

卫生信息标准。信息标准是信息能够共享和交换的基础。如果没有统一和规范的信息代码，即使有统一和完整的电子病历结构，病历也不能得到真正的共享。目前，标准化工作已得到国家卫生部领导的高度重视，相继着手制定“国家卫生信息标准基础框架”、“医院基本数据集标准”和“公共卫生信息系统基本数据集标准体系”等，特别是军队卫生部门举办了两次卫生信息标准化宣贯学习班，制定了“军队卫生信息分类代码表”，为电子病历的共享和交换奠定了很好的基础。

电子病历的安全

承认电子病历的合法性，必须保证电子病历信息的有效性、安全性及不可否认性。如果不能保障电子病历带来的效率和效益，将直接影响到整个医疗系统健康、有序地运行。

电子病历的安全必须引起高度重视。黑客攻击、计算机病毒、人为篡改、管理漏洞等都可能对电子病历的有效性、不可篡改性及不可否认性产生极大的影响并随之带来巨大的风险。所以，推行电子病历，首先必须有技术手段加以保证，如果相应的风险防范手段不能跟上计算机网络技术的发展速度，电子病历的推广势必受到制约。同时，还必须有电子病历安全管理手段配合使用，从管理角度堵塞电子病历实行过程中的安全漏洞。

当前我国电子病历的安全形势不容乐观。这里既有技术因素，又有管理和法规方面的因素。主要表现在电子病历系统中尚未引入数字认证机制，管理上普遍缺乏安全意识；电子病历管理体制尚不健全，在医疗信息资源管理和安全的监管方面职责不够明确；电子病历的立法还没有起步，电子病历证据的提取等关键性的专门法律尚未出台。

此外，电子病历如何体现患者的知情权，是否侵犯当事人的隐私权等问题也是值得关注的问题。

电子病历的相关法规建设

在医疗系统信息化发展进程中，医院高水平的运行越来越依赖电子病历系统的实施与控制程度。但是，我国目前的法律法规尚未对电子病历的应用有明确的规定，电子病历在应用中遇到很大阻力。医院一方面需要应对信息化浪潮的冲击，投入大量的人力、物力开发电子病历系统，以适应全球电子病历的发展趋势；另一方面，又需要满足现有法律法规的规定，提供法律法规所要求的各种病历文本，以便在发生医疗纠纷时能够提供有效的医疗证据。所以，面对《医疗事故处理条例》和“举证责任倒置”的实施，如何承认电子病历的合法性成为医疗信息化进程中的一个迫切需要解决的问题。

另外，与现在医疗仪器的生产和销售、药品的生产和销售都有相应的认证机制类似，电子病历对安全性有很高的要求，更应该有相应的认证机制进行安全和有效性保证。即使将来法律承认电子病历的合法地位，也不能保证所有医院的电子病历都具有合法和有效性，只有那些经过安全认证的电子病历系统才具有合法和有效性。电子病历认证机构的设置主要有两种途径：一种是由政府组建的或者授权的机构担任，以政府信用作为担保；另一种则是通过市场的方式建立，在市场竞争中建立信用。

为了保障我国电子病历的健康发展，由政府组建的或者授权的机构担任电子病历的的安全认证机构还是非常有必要的。