广东省人民医院是一家拥有2000张床位的“三甲”综合医院，每年收住病人5万人次，每天门诊1万人次。

医院领导对信息化建设历来非常重视，早在20世纪90年代初就制定了“总体规划、分步实施、远近结合”的建设方针。1994年,我院就建立了医嘱收费系统，经过十多年来的建设,已经建立了涉及门诊系统、住院系统、医嘱、技诊等60个子系统系统，电脑总数2000多台，服务器40余台，网络交换设备100余台。但是当初所有的系统建设主要是围绕业务收费为目标的，由于缺少了临床诊断治疗业务的系统，病人信息分散在不同的系统中，难以将病人信息有机集合起来，影响了信息的利用、分析。

存在的问题

经过到各部门的调查研究，我们收集了来自多方面的意见，综合起来主要存在以下问题。

1. 来自医生方面的意见

医生们认为目前的信息系统主要方便了收费，并没有对临床医疗带来多大的帮助，不但没有减轻医疗文件的文字书写工作，而且增加了电脑输入和打印的工作，对医生来说是一个额外的负担。

2. 临床辅助部门的意见

无法得到病人临床病历、病程记录，无法得到病人在其他部门的检查信息，因此做出诊断时可参考利用的信息不多。申请单上的医生书写的病情信息简单，而且还得手工重新输入申请单的信息，劳动负荷大，效率低，容易出错。

3. 领导管理层面的意见

目前大部分的医疗统计数据主要还是靠各部门科室上报的手工输入的各种表格获得，数据的获取困难、不及时。

电子病历是数字医院的核心

医院的主营业务是治病救人，以病人为中心的临床信息系统才是医院的主要系统，因此电子病历是数字化医院的核心。只有建立了临床信息系统，才能把分散在多个系统中的病人信息有机地集中起来，形成以病人为中心的全面完整的信息系统，才能形成以病种为主题的临床数据仓库，进行各种的医学流行病学分析、循证医学分析、医学经济学分析。只有建立了临床信息系统，从电子病历系统传递病人临床医学信息给各个临床辅助检查系统，才能真正实现临床辅助系统的全面自动化操作，提高效率，减少差错，提高诊断质量。

经过多方的考察，最终选定了广东一家具有高度结构化，术语描述采用SNOMED编码，医学字段多达三万多条的电子病历产品。并于2004年在我院肿瘤中心6个临床科室正式使用。目前，正逐步在全院全面推广使用。

我院电子病历系统，以病人为中心，将分散在不同系统上的病人信息结合起来，融合了包括病理、内窥镜、实验室检查等系统的图文报告以及X光、CT、MRI阅片功能，方便了临床医疗，大大减少了临床医生的文书书写负担。另一方面，电子病历通过网页发布的形式，其他业务辅助系统通过URL直接可以调阅病人的病历、病程记录、医嘱、实验室检查结果以及X光片/CT/MRI片等信息。

高度结构化的病历书写，采集的数据质量高。在此基础上，我们建立了肿瘤病人临床数据仓库与临床科研系统，系统每天自动将各个系统中的病人临床信息进行清洗、整理与转换，然后保存在仓库中。医生科研人员通过该系统可以任意组合包括诊断、用药、治疗、手术、实验室检查项目、体征、症状、收费等参数，进行科研数据的查询和数据的导出，极大地方便了临床科研工作。电子病历系统的使用，为医疗质量监控、流行病学监控、疾病诊断、处理、循证医学、疾病经济学等研究以及临床医学教育提供了新的思维和新的办法。信息平台与医院管理平台、临床医疗平台、临床科研平台和临床教学平台一起，成为我院发展的重要支撑平台。

李少文，广东省人民医院信息部副主任，临床神经病学硕士。多年从事临床工作，2004年任人民医院信息部副主任，负责临床信息系统建设与数据挖掘研究工作。