讨论主题一：IDS在医疗服务组织构架改革中的意义

IDS在医疗服务组织构架改革中具有重要的意义，对提高医疗服务质量，发展社区卫生事业将发挥至关重要的作用。

陈蓓：作为政府，我们非常关心整合型医疗卫生共同体的话题。西城区是首都核心功能区，目前这个区人均GDP达到2.5万美金，同时这个地区医疗资源非常丰富。在这样的情况下，我们仍然面临很多问题，我们三级医院和中心医疗机构配置偏多，医疗分配机构偏多，医疗费用偏高。如何为居民提供以健康为中心的医疗保障服务？经过这几年的改革发展，目前医疗保险覆盖已经达到全覆盖。原来从来没有工作的老年人，通过北京市出台“一老一小”政策，进行保险覆盖。目前残疾人员和失业人员也有保险全覆盖，对于这个公共政策来说，为我们整合型的共同体提供了非常好的支持。就首都核心功能区来说，我们感觉到医疗保险不是最大的问题，而且像人民医院这样的医院是我们首批的区内A类医院之一，不受是否定点的限制。这个发展阶段，我们要在医学模式转化之后，服务模式转化以后，提供以人为本、以健康为中心的服务，这就需要我们打破相对来说各自为政的医疗服务模式。从北京市来说，基于目前的社区卫生基础，城市医疗卫生基础模式，社区医院如何和大医院共同为百姓服务，从而体现医疗价值。把病前有防，病后有康二者整合起来，我认为纵向结构的整合是非常有效的，这个有效就是把我们围绕以人为本，以病人为中心的这样一个内涵体现出来。正如十七大提出来的，形成以人为本、以健康为中心新型医疗卫生服务的模式，是我们努力的方向，也是我们的目标。诠释过程中，重心下移，关口下移，通过责任链、服务链、体系链为人民服务好。诠释好预防医学、康复医学各个方面的结合，基于这个整合，恰恰把预防医学、包括康复医学，更好地诠释出来。继而形成一个以人为本，以健康为中心的服务体系。

我们的医疗机构存在明显的分流机构不合理的问题，包括看病贵的问题。我们很多专家，希望通过关口前移，发现危害人身体健康慢性疾病的发展规律。通过医学行政管理，了解我们用药之后的情况。把关口前移一点，将医疗服务融合进社区健康和预防管理中，把危重病包括疑难病症服务和专科医院有机形成服务链，这样就可以在预防为主的情况下，使我们的医疗服务体现在危重病和一些疑难病症中，还原我们三级医院各个方面的作用。这样可以很好解决急和难的问题。

范宇：从政府层面讲，国家非常重视医药卫生改革。胡总书记在“十七大”报告中，以及卫生部“十一五”医改目标都强调医疗卫生服务覆盖面，以及为各个阶层提供廉价、完善的基本医疗服务问题。

IBM公司也非常重视医疗行业的发展。过去十年，IBM一直重视推动医疗卫生信息化的建设工作，其中最重要的就是IDS。随着经济发展和人民生活水平不断提高，涌现出各种各样的需求，对IDS需求也越来越大。今年有一个报道说，杭州和上海实现了医疗费用的异地报销，就是说，医疗保障体系可以异地保障，这也许是医保改革的一个开端。

IDS的发展迫在眉睫。我去医院的时候发现，尽管医院里的病人还是很多，但是我看到整个中国的医院服务已经有很大改善和提高。如果所有医院都像王杉院长一样设计宏伟蓝图，在全国各地实现的话，对常见病、慢性病病人来说是极大的福音。我本人有糖尿病，需要定期到医院拿药，如果随时随地都可以拿到的话便显得很方便。IDS是百姓的需要和市场的需要。

海闻：“三甲”医院人满为患，而很多社区医院患者很少，因此整合是非常必要的。失调肯定存在的，但整合好处很多，可以减少重复检查，做到信息共享等等。人民医院有一个强有力的领导，而且能够得到地方政府的支持，成功的可能性便很大。但是从更大的范围，更普通的模式来讲，我觉得有以下几个问题需要考虑。

第一，不同的医院产权不同，会导致最终利益分配出现问题，如果这个问题没有很好的解决的话，可能以后仍然会出问题。这种机制不解决可能会在合作上出偏差。

第二，从体制上来研究，为什么造成这种情况？目前的状况，政策没有从根本上得到解决，或者说没有从政府层面得到解决，比如说定价或者保险，包括医生流动。我们还要进一步分析，为什么患者不愿意去社区医院？除了习惯以外，有没有其他方面原因？如果其他方面原因没有从根本解决的话，虽然有很多成功的案例，但还是会有很多人继续保持这个行为。

第三，我们为什么不能发展私人诊所，医疗是特殊的职业，个人能力相差很大。患者很大程度相信医生，每个人的病不一样，跟踪患者的病情非常重要。所以我觉得应该是“X+X+X”，其中第二个X是私人诊所，只是目前不太可能，但是从大局看，医疗改革中应该考虑进去。

医生、律师、会计师等职业有非常相似的特点，个人能力、个人责任非常重要。有人说现在很多私立医院不成功，私立医院实际跟现有医院同制，追求回报。私人医生可以为诊所做更多服务得到回报。现行的体制是医生和医院必须结合在一起，因为医生缺乏现代检查设备。考虑医院整合的时候，我们要“三甲”医院、社区医院充分发挥医生的个人作用。

Kim Belshe：IDS是非常重要的观念。在中国，很多居民对社区中心和其他基层医院缺少相关信任感，我觉得只有提高工作质量、提高服务水平和医疗技术，才能给他们足够信心。说到基本医疗以及预防医学，在美国，我们并没有训练太多的全科医生胜任这样的工作，我们有相关的跨学科的领域专家，比如护士提供相关的培训等来弥补这项不足。

何汉贵：2000年，新加坡政府把所有国营医院私营化，从那时开始，就已经开始讨论纵向整合的概念了。但是这八年里边，学习到所谓真正纵向整合和整体医疗制度，概念上理解不太困难，但是在实际运作的时候，又有很多不一样的地方。所以希望通过这次研讨会，互相学习。特别是在治疗方面，怎么样确保“小病”或者慢性疾病的病人，不是第一时间就想到要到“三甲”医院看病，这个理论上非常简单，但实际上需要多方面的努力，不论是在医疗方面还是在经济体系方面。

万德和：在研究IDS中，发现最基本的观念是，第一必须有组织上的重建，第二是财税上的重建，第三是医疗服务上的重建与整合。其中，以知识为主的引导性整合最重要。

以区域为主的健康之路很难走，目前世界各国走向主要是区域化组织改进与医务行政上改进。医务行政改进是主动性引导患者和管理人员改进。我非常钦佩王衫院长谈到的个案经验，在我以往的想象中，很难找到涉及到IDS所有过程的案例。

在转化之中，有很多需要注意的事情，一个很好的基层组织，必须要有很明确的组织。概念有导向，导向以全民为主。医院的作用是维护全民健康，医院的成绩不仅看提供多少服务项目，而是看医院到底在区域地改善民众健康中发挥了什么作用。

到底是“X+X”模式，还是“1+X”模式？要看每个区域的具体情况。在美国维护区域内民众的健康是医疗机构的主要任务，并不是也不可能是整个国家下一个命令，来选择整合模式。

郑晓瑛：我觉得人民医院现在做的事情，将会在整个中国医疗转型过程和医疗卫生改革中，成为一个表率。因为他们是第一个系统地涉及，以点带面进行实践的开拓者。所以，我觉得这项工作会在未来医学发展史留下一笔。我不是做IDS的，我对这个也不能做科学的评价。但是我从人口学来看，目前的中国人口规律走在非静状态下。人口规律跟国际发达国家和发展中国家相比，是非静态的过程，城镇化从40%已经逼近50%。中国GDP再增长，经济化水平没有提高，老百姓没有从改革中得到利益，任何发展都是徒劳。地区经济结构改变，经济也发生改变，我们的健康也在改变，这样的过程，不是要求“二甲”医院或者“三甲”医院服务，不是以行政为中心的社区，这时候最需要IDS服务。发达国家在做，其实发展中国家更需要做。比如说像印度、包括肯尼亚，资源短缺、国家不发展，但GDP本身快速增长，在这样的情况下，如何整合医疗资源？

中国现在做这个整合，就目前中国整体的大局面看，控制起来很难。中国资源短缺，而改革没有资源是不行的。我个人倾向一个点慢慢扩展，这是必然的趋势，如果不走这一步，未来也必须要走。所以从人口学角度说，在摸索的过程中，积累经验可以为各个区化模式奠定很好的基础。

Bruce C.Vladeck：IDS可以保证为我们提供高质量、综合性的医疗服务，能够保证尽可能多的人受益于我们的服务体系。我觉得我们可以制订统一的标准，或者出台相关的政策和法规，使其他人在实施IDS的时候能够有所借鉴。我的想法是能够考虑到IDS在今后注重可持续发展，我们有一个不同的趋势，就是关于我们的IDS应该用什么样的形式发展。但是对于我们来说，更关心的是谁应当为我们这些机构改革和体系建立买单的问题。

除此之外，我们必须建立相关的机构和组织，能够协调不同医疗机构的利益，保证他们的利益。过去二十年当中，我已经观察到我们医院之间和政府之间的关系发生了微妙的变化。也就是我们不同的医院分割不同的三个水平和不同的所有权。但是我觉得有一个统一的管理模式，管理不同的医院非常重要，但仅仅这些还不够。我们需要做更多的工作，花更多的时间。

在不同国家，医生职业也不一样，我们个人力量不行，需要我们发挥整体医护人员作用，注意改善医患关系，这样使他们成为一个系统整体为病人服务，而不是作为个体为病人服务。不只是跟着机构来办事，或者把必要的元素放进去，比如管理和所有权处理好就可以了，而是整体长期的管理问题。

要把这样的整个系统做好，要不断进行改善、不断维护，形成一种文化，不断以病患为主，以治疗疾病为主。在美国，我们也有成功的例子，我们获得成功，但没有捷径去走。这些相关机构包括文化方面的转变，需要长时间的积累，以及很好的领导人系统和其他因素的支持。

王杉：操作共同体的模式需要与当地政府和社区有更紧密的联系，如果不是陈蓓副区长对社区中心提出考核的要求，人民医院花费多大的人力物力也是不行的。整个过程中，陈蓓副区长亲自参加例会，行政权利的作用力是很强的。

另外，有没有利益，我告诉大家，肯定有利，但是不是从居住社区得到利益。我们加强跟功能社区以及健康查体这些机构的合作，并不是要过度医疗，而是很多人因为看病不方便，导致延误治病。我们学科带头人自己要求参与，管理人群面越全越能掌握疾病控制和预防的资源，我也坚信对学科、对科研发展有促进作用。

讨论主题二：体制改革是IDS的保障

陈蓓：目前希望IDS能够在政策支持上、激励上给予引导。我们没有和人民医院合作之前，复兴医院对社区有指导，三级医院医生下到社区医院提供诊疗帮助，社区门诊量提高，社区人民满意度从60%提高到95%，满意度不断提高。医生如果下到社区，同时在医院保持相应的隶属，自主性更强一些。另外，下到社区为老百姓服务的过程中，政府给予宏观激励，政策给予奖励。我们和人民医院创造了体制外的合作，如果形成宏观的整合，社区医院就会更好。这件事不是阶段性的，而是持续性的，需要综合配套改革，包括体制政策上、公众认识上，加以综合改进，否则就可能半途而废。

范宇：医疗系统要加大信息化建设投入。IDS是整合、是协作。我们希望纵向与横向的整合能够更多，纵向整合今天只谈到一个区——西城区的形式。在美国，IBM公司把家庭通过信息网络连在一起，提供各种各样的医疗、护理服务。在纵向整合当中，需要大量的IT手段。

横向上，我不认为这是卫生部应该自己做的事情，应该跨多部门、多学科、多地域的横向资源整合。今天谈到医疗卫生改革，“医保”是整个中国大社保“五保合一”工程，人群在流动，从“新农合”到城市打工，各种保障制度，跟公安部暂住证连在一起，跟地区性医疗机构联系在一起，我认为纵向整合和横向资源共享，应该跨部门、跨地区、跨多学科，超过某个医院、某个地区范围。而这些整合，只有信息化才能整合在一起。

海闻：IDS的核心是医生资源流动问题，怎么能够让医生在不同医院里边工作很重要。当然这是两方面，一方面我们保持社区医院医生质量，另外大医院优势资源能够得到充分发挥。这些需要有措施和政策保障。

支持人民医院在现有体制框架下进行IDS尝试和改革，我觉得是非常有效的。也希望王杉除了形式整合，在体制上也能大胆尝试。更希望整个中国的医疗界，在医疗改革中不要停留在现有框架下，能够敢于突破这个框架。今年适逢改革开放三十周年，改革就是破坏现有体制和法律过程，希望我们的院长更多、更大胆地参与改革。

何汉贵：和大家分享IDS，介绍两个概念。首先是在正确的时间进行正确的治疗。在新加坡讲到在正确的地方提供正确的治疗，在正确的时间如果有一个病人他们对于诊所的人，没有信心的话，那他就可能不去诊所而去大医院。在医院之间进行IDS整合或者建设，一定从软件方面考虑，告诉更多的人们，如果每个家庭都有全科医生负责的话，会更加便捷。每个新加坡人都有指定的全科医生，当然，你的财力资源也要做的非常好。我们每个病人去医院看医生的话，可能有一些补偿。在新加坡看到非常多的常见病病人来到医院，有些时候，我们发现很多医院的医生，都希望病人尽可能在社区中心看病。

第二个概念，新加坡的医生没有地方的限制，医院的医生也能够在社区医疗中心为病人提供服务。同样，这个医生可能到区域医院提供服务，如果不是非常需要的话，可以让这个病人尽量在“三甲”医院外边看病。有个金字塔概念，不同的医院属于金字塔各个层面。这个概念跟我们所讲的差不多。“三甲”医院在上面，社区医院在最底端，各个医院处在不同的层面，但是我讲的是在新加坡，我们可以到社区中心看病，那么我们社区中心可以做好预防工作，避免浪费过多的医疗资源。

刘国恩：英国属于国家干预最强的国家之一，他的医生在国家医院工作同时，也可以自由开诊。医生作为非常重要的医疗服务提供者，积极性得到了很大程度的提高，个人能力得到了充分的发挥。

万德和：我觉得家庭医学专业化是个很好的方法，慢性病治疗方法有很多不同的层次，患者可以简单知道治疗方法到底对不对。比如最近我们做一个研究，如何改进治疗气喘问题。我们在做调查发现，60%医生对患者的教育有所改观，病人住院率降低很多。教育方面慢慢引导患者，应成为医生的一个职责。我觉得，相关机构必须为患者提供更多的信息，使他知道相关地区哪些医生擅长治疗什么。

Kim Belshe：可以借鉴美国的家庭医生体系，每个家庭有负责基本状况的家庭医生，这样保证最基本的医疗服务，在最佳时间、最佳地点可以提供合理的医疗。对于中国来说，社区医疗中心处在非常尴尬的位置，一旦投入更多会不会造成浪费？投资回报率能不能得到很好的保障？民众对于社区中心医疗质量是否有信心？以及是否鼓励医学生向全科医生、家庭医生发展，以及患者从基层看病开始，也是我们所关注的问题。

王杉：希望近期就IDS医院层面托管的相关政策能够尽快制订出来。让医院与社区之间，保证有效的运行。医院系统托管和社区系统有机结合需要政策的支持。从医院院长的角度说，我建议尽快对自己医院进行详细地解剖分析。我们准备好，只要政策允许，我们可以把饼摊得更大一点，使得医院发展有更多的机遇。

曾益新：在我们国家医改全速推进的时候，关于IDS讨论非常有意义，有价值。王杉院长的做法走在政府前面，促进了我们国家整个系统的发展。IDS概念不仅仅局限在一个区里边，应该由国家推行大IDS。人民医院与北京西城区的整个系统基于信息平台，信息网络技术支撑很重要。

有几个问题值得思考，首先，各个层级医院都有自我的定位。基本的医疗机构应承担初筛选的任务，中级医院应该提供基本医疗服务，大型综合医院承担着科研教学和诊治疑难重症的任务，基本各司其职。其次，医院里边层级鲜明。人民医院的医生到社区看病是否有资源浪费的问题。第三，区域的合理划分问题，在这个区域里边，怎样做才能最有效地利用医疗资源。

记者感言：

如果我们认为IDS能够在医改过程中，使人们在社区医疗中留下来，有任何正面作用的话，相应的制度上也要做改进，才能促进医疗服务的整合，完成制度的转型过程。

在中国医疗体制改革过程中，IDS可能是一个可以考虑的制度手段，用以帮助我们提高服务的质量，提高医疗服务的效率。将来通过医疗资源的整合，可能能够促进社区的卫生发展，使得我们的社区百姓自愿留下来，而不是通过强行措施留下来。