电子病历(electronic computer-based patient record, ECPR)是医院信息系统（HIS）的核心部分。目前，美国、日本等发达国家正在积极推动与发展ECPR，例如美国政府已经提出在2010年建成完整的ECPR系统[1]。

我国也正在不失时机地抓住当前HIS发展的大好势头，积极进行ECPR研究，建立适合我国特点的ECPR系统。但是ECPR涉及医院信息系统的方方面面，具有高度复杂性，目前国内外对ECPR缺乏完整统一的认识，尤其是精神科的ECPR像精神科手写病历一样，要求更全面、更系统，除了要符合主流医学ECPR的要求外，在病史采录、精神检查与书写要求方面，需要符合临床精神病学的要求[2]。

本文重点介绍ECPR的基本概念、ECPR系统与HIS的关系、当前的研究重点与ECPR发展趋势，以及具有我国自主知识产权的精神科ECPR系统—健康问题和疾病定量测试法及其计算机逻辑判别系统(RTHD-LVS) [3]。

一、病历与电子病历的基本概念

病历是指医生在具体的诊疗活动中形成的各种医疗活动信息的载体，是对病人的健康状况及其罹患伤病的诊治所作的全面而连续的原始记录，并按一定要求将其集中、管理而形成的总体。它在临床诊疗、科研、教学和医院管理方面起着提供数据源的重要作用，具有很强的稽查凭证属性，也是医疗事故或纠纷在论定是非、判明责任，以至医疗技术鉴定或司法鉴定赖以立论的根据。近年来，随着国家各项法律制度的不断完善，医疗保障体制改革的不断深入，人们对医疗服务也提出了更高的要求，病历作为重要的证据而受到医患双方及社会各界的广泛关注。因此，沿袭多年的传统病历正不断经受新形势的挑战。法律赋予病历在医疗事故争议时具有原始证据的作用，针对举证倒置，医疗机构强调医务人员在病历书写过程中要具有法律意识。

ECPR是指计算机化的病历，它的内容除了包括纸张病历的所有信息外，还可提供包括病历检索、智能知识库、医疗数量和质量统计、医疗评价、经济统计分析等的主动式服务[4]。ECPR系统是支持ECPR的一套软硬件系统，它能实现病人信息的采集、加工、存储、传输和服务。研究ECPR不仅包括ECPR本身，也包括研究ECPR系统，运用ECPR就是要实现在ECPR系统中运用ECPR，其意义绝不限于病历本身的管理。我国政府的有关要求指出，ECPR的内容要完全覆盖纸张病历的内容，在形式上，要从有形的纸张病历过渡到是无纸化的ECPR，并能根据需要随时生成纸张病历。在法律上，要求ECPR具有纸张病历同等的法律效力。因此，简单地将纸张病历的内容存入计算机病历管理系统不是ECPR系统，真正意义的ECPR是整个医院以病人为中心的计算机信息化。

二、电子病历与医院信息系统的关系

电子病历是HIS的信息基础，目前国内的HIS仍以面向医疗管理和经济管理信息为主，尽管这些管理信息是围绕病人在医院内的诊疗活动产生的，但是这些管理信息都是围绕病人诊疗活动产生的衍生信息，而非病人本身的原始信息和系统完整的信息。因此，目前在建立HIS时，必须考虑三方面的需求：首先要建立目前急需的项目，如医生工作站、护士工作站等临床一线工作需要的项目。而医生工作站的重点是ECPR的规范应用问题。其次是很快就会有的需求，例如医院与医院之间的沟通和数据共享等。最后就是将来应该考虑全国联网和国际联网等。卫生部的《医院信息系统基本建设规范》已经明确规定，医疗信息化建设的重点不是医院管理的信息化，而是临床工作的信息化，应将信息技术真正应用到疾病诊断与治疗中去。因此，目前首当其冲的任务之一就是建立医生工作站的ECPR等[5]，以便促进病历信息的共享和利用。

因为病历是HIS之本，在国内，目前发展HIS的当务之急是必须将病人的信息（病历信息）作为一个独立的应用系统来研究，以实现完善的ECPR。纸张病历作为病人信息的载体，集中反映了病人的诊断治疗过程的全部信息。目前的HIS往往是从各个子系统的不同角度来管理病人信息的不同部分，难以从整体上把握系统的集成与数据的共享[6]。为此，应当主动引导HIS由管理信息为主向以病人的信息为中心的方向发展，使计算机更多地参与为临床医疗工作服务[7]。例如，应使ECPR系统直接有助于医生书写病历、实现病案管理的病案电子化存储、各种检查检验申请与结果的传递、病案信息的检索与提取等。随着远程医疗和远程教学的发展，病人信息的传递将直接受惠于ECPR系统。

对HIS的整体而言，依附于HIS的ECPR系统不是一个独立于HIS的新系统。因为病人信息来源于HIS中的各个业务子系统中。例如，病案首页来源于住院登记、入出院病案，及病案编目等系统中。各个业务系统在完成自身的功能、管理自身业务数据的同时，也在收集着病人信息。因此，脱离了HIS，也就不存在ECPR系统。但是，尽管ECPR依附于HIS，而ECPR系统与传统的HIS仍有着根本的不同。从ECPR的角度而言，病人的信息是系统的、完整的、集成的；而从传统的HIS的每个子系统来看，病人的信息是局部的、离散的，相互之间信息有冗余、有遗漏，往往没有按照一个统一的原则进行设计和管理[6]。

电子病历在内容上强调病人信息的原始性和完整性，这与以管理为主的信息系统有所不同。例如，以统计和检索为目的的病案首页管理对病人的诊断只要录入保存疾病的分类与诊断编码（如ICD码）即可，而ECPR既要求录入保存疾病分类与诊断编码，也要求完整地保留医生的病历与诊断描述[8]。综上所述，ECPR是从更深层次上保证HIS长期稳定发展的基础，也是计算机应用面向临床发展的迫切要求，大力发展ECPR是医院信息管理的必然发展趋势。

但是，目前国内外的ECPR均有一定的局限性，主要问题如下：①ECPR在临床各科之间格式仍有明显不同，缺乏行业规范标准[9]。②具体应用仅限于文字的处理，即将病历从手工写作，改为计算机录入与打印。没有体现出计算机化/量化/数据库的优势，显然不利于信息的管理、传递与共享。③无纸化病历的病人隐私保护与署名问题，尚无切实可靠的保障措施[10]。④ECPR与HIS和互联网（IT）尚未有机整合。这些问题制约了ECPR的开发与应用。

三、精神科电子病历的要求与发展趋势

精神科病历形式包括：首页、病史、查体、精神检查、医嘱、病程记录、各种检查化验结果、护理信息等。这些信息产生于各个就诊环节与多个系统中，其存储方式既有数据库形式，也有文件形式。在计算机内部，为了将这些信息按照类别及发生的时间顺序有机地组织为一个整体，需要建立ECPR的数据模型，这是ECPR系统的基础。

因为病历既是已执行的病人诊疗过程的记录，也是将要执行的诊疗操作的依据，病历内容具有法律效力，并涉及病人的个人隐私。从病史采集、到病历形成，再到病历保存、查阅和数据交换等，过程复杂，且病历的意义越来越重要，涉及到医疗本身，以及法律、医保和政府决策参考等诸多方面，因此使用ECPR系统必须要建立一套安全机制，这一机制要覆盖病人信息的各个组成部分[11]。同时，对一些重要的诊疗操作还有必要进行追踪记录。
首先，病历数据的采集和使用集中体现在医生的临床工作中，ECPR系统必须提供病人信息的采集和阅读手段，为此要设计和建立医生工作站系统。该系统能够帮助医生书写病历、下达医嘱、申请检查检验，同时能够检索病历、阅读病历内容。通过病历涉及的信息及功能集成的框架，能自动适应不断开发与发展的新功能的要求。医生工作站另一个重要问题是发展方便高效的信息录入手段，让医生集中精力于直接为病人服务的诊断与治疗过程。模板及词库辅助录入方法，是辅助键盘录入的较好方法，可以有公共或半自动提取词库。另一个很有发展前途的输入方法是语音输入，目前在医学领域，有望达到实用化。

其次，记录在案的病历信息需要长期保存。病历信息数据量很大，不可能将所有病人的信息长期联机保存。作为ECPR系统，不仅要实现病人信息的长期保存，而且在发生故障时，病人的信息都不能丢失，在需要时还要能及时提取出来[11]。以病人为中心的数据归档方法与传统的以各类业务为中心的数据备份方法大不相同。为此，要建立分级存储结构，实现海量存储和实时存取的统一；对病人的过期病历，实现自动归档；对需要提取的病历，提供恢复联机状态工具；在发生故障后，能将数据恢复到断点状态，政府电子病历（GCPR，Government CPR）的结构框架有利于分级存储，方便查阅等[12]。为了提供标准统一的病历阅读工具，实现远程网上病历阅读，可以应用Internet技术，以一体化的形式供用户查阅，这方面的技术已经具备，难点是如何将各种信息组织到一起。

再次，需要制定病历数据交换标准与方法。ECPR的优势之一是便于病历信息交换。为达到这一目标，需要制订医院之间的院际病历信息交换格式；提供转换手段，以便将病历信息转换为标准的交换格式在网络上传输。因此需要制订一系列的标准和规范，这需要国家的关部门的组织，需要信息技术人员、临床工作者、医院管理者合作完成。

四、与CCMD—3配套的精神科电子病历RTHD-LVS简介

1．RTHD-LVS的基本构成：RTHD-LVS由描述部分和量表部分组成。RTHD-LVS的描述部分为精神科病历，目前，在个人计算机或在局域网上，RTHD-LVS能提供符合卫生部的《卫生部病历书写基本规范》[13]要求的精神科全病历和门诊病历的ECPR。具体到北京回龙观医院的临床工作，无论是计算机存储的ECPR或计算机打印的纸张病历均能满足这一要求。RTHD-LVS的量表部分为诊断量表及诊断软件系统，由3个平台组成，大众导医台用于病人自我评定，临床平台用于写门诊病历与住院记录，科研平台用于写大或全病历。RTHD的3个平台所获数据能有序转换和共享，减少输入环节，有利于医务人员尽快掌握信息，节约时间，提高效率。因此，RTHD-LVS具有ECPR的量化/数据库优势，有利于信息的管理、传递与共享。RTHD-LVS的量表评分在数据库中进行数据挖掘和逻辑判别，分别得出CCMD-3、ICD-10、DSM-Ⅳ诊断和与其相应配套的治疗规范和护理程序。

2.RTHD-LVS的发展：自1990年起，我们曾进行了全国范围的RTHD-LVS的前身精神障碍诊断量表(DSMD) [14]前瞻性现场测试研究，测试各种病例726例。1995年成立CCMD-3工作组后，由全国41个单位的114位主要研究人员完成了17病种的 CCMD-2R现场测试工作，共计测试病例1538例，4331次，完善了具有我国自主知识产权的RTHD-LVS，已通过了卫生部组织的全国专家鉴定。目前，北京回龙观医院在建的HIS中，医生工作站准备使用的ECPR是在健康问题和疾病定量测试法及其计算机逻辑判别系统(RTHD-LVS) ，开发的精神科住院全病历和门诊病历。具体要求为，使用RTHD-LVS，集中采录一个人一生中与健康有关的所有信息，并进一步完成ECPR的数据库，有利于信息的管理、传递与共享。今后发展目标主要是取代纸张病历加速病人信息流通，使病人信息在医院内或约定的协作医院之间随时随处可以调用查阅，方便地提供纸张病历无法提供的服务，从而起到提高工作效率和医疗质量的作用。

尽管目前关于ECPR系统究竟应该包括哪些功能，还缺乏统一的定义与规范的标准，但ECPR是一个持续发展的概念，相关的研究正在不断地发展和深入，而实现ECPR的软硬件技术均已具备。