医改中明确的目标指引，意味着医保信息化新一波建设开始了。

镇江市医疗保险局信息中心总工程师李小龙最近又忙起来了，尽管做医保信息化，“变”是常态，但这次他明显感到任务重大，项目复杂。

3月28日，长三角协调会第九次市长会议上首次宣布，长三角地区16个城市自2009年起，逐步实现医疗保险参保人员异地就医、联网结算。

紧接着，4月7日出台的《医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009-2011年）》非常明确地提出了全国范围的医保工作目标：推广参保人员就医“一卡通”，实现医保经办机构与定点医疗机构直接结算。建立异地就医结算机制，探索异地安置的退休人员就地就医、就地结算办法。

从事医保信息化近15年的李小龙深知，医保政策的变动必然需要信息化的支持，而这次医改中明确的目标指引，意味着医保信息化新一波建设开始了。

三次系统变迁

“镇江医保改革每一步都是全国发展进程的缩影，每一步都不容易。”李小龙说，早在1994年，他就开始从事医保系统软件的设计开发。当时，国务院决定在江苏镇江、江西九江进行社会统筹与个人账户相结合的社会医疗保险制度的试点，为全国医疗保险制度改革探索经验。

李小龙坦言：“那时医保制度建立都是摸着石头过河，信息化更是无规律可循。”他评价当时的软件系统“灵活性极高”，可以根据不断变化的需求随时修改，计算机中心的人员大多都能自己直接修改代码。经过两年开发，系统才算稳定下来。

1998年，国务院颁布《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，这个里程碑式的文件开启了全国建立城镇职工基本医疗保险的序幕。医保信息化建设也开始大面积兴起。2000年，国务院做出了同步推进医疗保险制度、医疗卫生体制和药品流通体制三项改革的部署。医保肩负起对医疗机构费用结算、监督审核等多项职能。在同年启动的“金保工程”带动下，劳动和社会保障部信息中心开发了社保核心平台，力图以统一软件促进社保信息化统一建设。医保系统作为社保的子系统，也经历了信息化建设的第二波激荡。全国上下，许多医保统筹地区开始了向核心平台进行迁移的漫漫长路。

李小龙介绍，核心平台要求系统内部存储结构等的一致，因为每个地区的政策不一致，内部数据存储不统一，这给我们造成了很大的迁移成本。当时北京、上海及广东所属社保信息化起步早的城市并没有把系统迁移到核心平

台上，当然，部分原因是其主要的系统在核心平台开发之前就已经上线，且运行平稳。而一部分中小城市则因为成本考虑，也没有统一到核心平台上来。实则，被寄予厚望的核心平台软件在大范围的推广中遇到了相当的阻力，效果并不明显。

经过十多年的运营，镇江医保的覆盖面已远远领先于全国水平，城镇职工、城乡居民医保覆盖率平均达到90%以上。而这时参保职工异地就医的问题也逐渐突显出来。

由于江苏省医疗保险统筹层次仍为县级统筹，地区之间医疗保险政策不一、待遇不一，参保人员异地就医事后的费用报销方式和较长的报销审核周期，对收入较低、垫付资金较多的参保对象来说加重了负担。而且还涉及到异地就医行为监管难的问题。

异地结算的探索

此次长三角地区包括上海、南京、杭州在内的16个城市间参保人员异地就医联网结算，是全国第一次较大范围的试点，项目将会分阶段展开。

据《中国医院院长》记者了解，实施步骤上首先将完成江苏地区7个城市、浙江地区8个城市分别在本省范围内的网络互联，初步实现参保人员在本省范围内持卡就医，异地结算医疗费用。同时推动上海和江苏、浙江城市间的网络互联工作，实现上海分别和江苏、浙江两省的参保人员异地就医联网结算。

人力资源和社会保障部医疗保险处处长李淑春指出，实行跨区域异地结算的前提是省级层面出台异地就医省内结算的有关政策，达到省内可异地结算；省内异地结算的前提是实现市级范围内的异地就医结算。这是一个由下至上的过程。

江苏省医疗保险基金管理中心主任胡大洋介绍，其实江苏省内的镇江、南通、泰州、淮安、常州等地已经早于南京辖区范围内的异地就医报销办法，实现了市级范围内的异地就医结算，其中南通与泰州两市已经建立了异地就医信息系统中心平台，通过联网来统筹异地的就医结算。

胡大洋还表示，由于各地的参保政策不同，因此在异地就医、刷卡、结算的过程中会遇到瓶颈，如苏北的政策与南京的政策就存在一些差异，这就需要省级层面出台异地就医省内结算的有关政策。“当然，要最终实现异地就医全省联网结算‘一卡通’目标，我们还需要一定的时间。”胡大洋毫不回避异地结算实现的困难。

李淑春指出，之所以选在这些地区实行异地结算试点，是因为他们医保结算模式和信息系统建设的程度较其他地区高。江苏几个城市，例如镇江、苏州、南通、泰州已在本市范围内实现了参保人员跨统筹区域的刷卡就医和费用联网结算，而上海早期的医联工程也为异地结算打下了必要的网络联通基础。但是全国各地区医保信息化建设程度差异很大，实现全国范围的异地结算，这个工程的难度可想而知。

例如北京在全国的医保信息化建设中是属于比较晚的，由于北京的医疗保险参保人员数量巨大，机构繁多，业务复杂，至今还没有做到医保费用实时结算。

原北京市医疗保险事务管理中心主任贾方红对《中国医院院长》记者说：“如今，北京城镇职工医疗、城镇居民医疗、北京公费医疗，以及普通职工的工伤保险、生育保险，再加上新农合，北京市医疗保险覆盖近1500万人。基本医疗保险认定的定点医疗机构总数是1744家。北京市有望在2009年6月起于石景山区全部定点医疗机构和西城区部分定点医疗机构进行门诊持卡就医、实时结算试点工作。

根据试点情况按照分批启动原则，逐步扩大持卡结算范围。” 尽管此项工作的时间表已经很明确，但最终实现全市范围内的医保实时结算，还需要很长一段时间。据贾方红介绍，目前已完成实时结算系统的需求确认，系统核心组件已开发完毕，正在进行测试；下一步工作将是对定点医疗机构HIS开发商接口的改造培训；对1700余家定点医疗机构进行就医及结算流程培训之后，系统才能正式上线。

这就是说，北京居民在实现了本市范围内的实时结算后，才能奢望异地结算。

从现实情况审视，无法进行异地结算实属制度设计的无奈之举。镇江市医保结算中心主任李一平分析，目前跨区域统筹有三个困难：其一，职工基本医疗保险费系按工资收入一定比例缴纳，各地工资水平不一带来职工和单位缴费水平不一，必然导致不同地区所能承载医疗报销水平不一，从而没有普适的统一报销标准；其二，职工退休后赴异地养老，但在原工作地缴纳的医疗统筹基金并未能随之划拨，若享受医疗报销政策，自然就占用了当地医疗统筹基金；其三，各地用药目录不一，客观上无法实现跨地域结算。

实则，我们也可以从全国第一个实现全省医疗保险联网的福建汲取经验。记者从福建省医保中心了解到，福建省异地就医系统自2006年2月正式上线以来，省本级和9个市本级已可相互开展异地就医实施结算费用工作，可实施异地就医的定点医疗机构49家，定点药店24家，异地就医已登记12500余人，异地药店购药6100人次，异地就医费用结算达3870万元。

据了解，福建省下辖9个地级以上城市，在全省异地医保系统建设之前，各地市在医保政策、业务规范等方面存在不小的差异。为保证异地业务的顺利和正常开展，福建省把统一相关政策和业务流程摆在了关键位置，开创性地做了大量的工作。制定了异地就医过程中关于就医标准和经费结算等业务的处理方法和业务流程。同时启用新的药品及诊疗项目编码，推行了新网络、新编码、新结构、新信息分析决策支持系统等“四新”举措。

新IT架构的思考

2007年，劳动保障部社保中心将异地就医管理问题列入了重点研究课题，委托上海医保中心具体承办，参与课题组的有北京、辽宁、上海、江苏、浙江、福建、湖北等省市和新疆建设兵团的医疗保险经办机构，劳动保障部医疗保险司、信息中心也是课题组成员单位。

这次课题研究是全国第一次系统搜集、调查、分析和研究异地就医情况。经过一年的调查分析，基本达成的共识是，医疗保险业务进入了全方位、多层次逐步推进应用的新阶段。这一时期，各项保障制度在逐渐完善、调整，覆盖人群还需要不断扩大。一些管理模式、业务流程、组织机构的变化在所难免，这必然要求医保信息系统的规划极具前瞻性。

长期研究异地结算的劳动保障部社保中心副主任吴光也参与了课题组，她呼吁，一定要从国家层面进行统一标准和搭建核心平台的工作。她反映，在医保起步之初，国家对信息化建设没有投入，甚至医保机构的办公软件和场所很多都是依托当地银行，因此形成了地方各自为政的情况。而后期启动的“金保工程”重点放在养老保险，对医保信息化重视不足。随着医疗改革政策的出台，国家对医保机构经办能力方面的建设将会加大投入。

“当前迫切要解决的问题是药品目录和诊疗目录的统一、规范，这将为异地就医工作提供可通讯的协议。当然，只统一标准而不统一软件，将难以推进业务规范化管理，难以保证业务流程的统一，软件核心平台的建设也迫在眉睫。”吴光说。目前有很多医保机构信息系统还运行在2003年发布的核心平台上，通常是以Oracle的数据库、

BEA的中间件和顶层应用构成的三层系统架构。其中应用系统是由东软、银海、华南资讯、清华同方、创智集团和北京长天一起研发的。

有业内IT专家认为，目前的医保核心平台实现的是一种低层次的整合，整合的效果不好而成本过高。特别是未来强化医保对医疗机构的监督职能，医保要通过合理的支付方式控制和引导医疗费用的支出，这就需要医保信息系统内的数据挖掘功能得到增强，未来需要的是一个高层次整合的数据平台。

医疗保险信息系统关系到广大人民的切身利益和社会和谐稳定，医疗保险实际的系统交易量和数据量巨大，需要容纳全部投保社会人口的个人账户及逐笔交易数据。所以对系统的可扩展性、可靠性、安全性要求都比较高。毫无疑问，这项耗资、耗物、耗人、耗时的庞大工程，将是对新IT架构设计者们的一次大考。