在过去20~30年，美国医疗风险的根本性质发生了变化，从事故、传染病引发的偶发、罕见以及灾难性事件，转变为由行为和生活方式引发的慢性病。发表于《麦肯锡季刊》（7月刊）的一篇文章《了解医疗风险为何是美国医保改革的关键》指出，如今美国治疗慢性病以及这些疾病经常引发的严重疾病，远比治疗医疗保险在最初设计时所覆盖的偶发、灾难性事件的花费更多。更为严重的是，美国现在受慢性疾病折磨的人数还在以惊人的速度继续增长。虽然美国医疗风险的性质发生了巨大变化，但是医疗的融资机制和偿付形式却未能跟上变化的步伐，因此该系统的供需双方都存在着巨大扭曲。这就导致美国消费者对某些风险投保过度，对另外一些风险又投保不足；用于支付可预测、可控制的花费所需资金极为短缺。一些美国医生甚至对治疗某些患病人群怀有极大热情，但是却不愿对慢性病进行有效预防和控制。

虽然这些事情很重要，但在目前有关美国医疗保健前景的讨论中，却常常被忽视。奥巴马政府已经准备花费数十亿美元来为医疗的普及提供支持，因此改革者必须了解这一风险性质的转变，进而相应地调整融资机制和偿付方式。 如果一味地向系统内注入更多资金而不对其进行现代化管理，就可能会使当前整个国家所面临的医保难题更加恶化。

了解医疗风险的益处

更好地了解医疗风险有助于保险公司和医疗机构发现新商机。比如，基本医疗保险计划可以覆盖预防性医疗和灾难性事件，另外还可以再包含一系列附加合同，提供可以根据个人需求来定制保单的各种不同融资机制。医疗保险公司在提供这些产品方面具有优势，但寿险公司或其他专门针对慢性病群体的机构等竞争者，可能会将目标转向特定的风险类别和患者群体。

未来，美国可能会出现多种不同的医疗保健服务、支付系统和融资选择。不过医疗保健社区和国家政策的制定者必须首先更好地了解当前系统的特点，并开始探索以更合理的新方法来使医疗机构、保险公司和患者的利益一致起来。

风险错位

在美国医疗系统中，保险是主要的融资方式，按服务项目付费是偿付医疗机构的主要方式，因此美国医疗保健系统在两个方面出现了错位。首先，消费者对保险产品投入不均衡使得美国医疗系统无法为消费者的健康行为提供激励机制，不能促进消费者具有价值意识的消费，也无法为他们提供足够的经济安全感；其次，在按服务项目付费的环境中，受财务激励机制的驱动，医疗机构会采取尽可能多的治疗程序，而这一模式现在已经无力对付日益普及的慢性病。

相对而言，美国医疗保健系统的这种错位在近期才出现。众所周知，一份有效的医疗保险应该全面覆盖偶发、罕见以及不可预测的医疗风险。在20世纪30年代，医疗保险刚被引进到美国时的确做到了这一点。但是几十年以来，保险的范围不断扩展，包含的服务也越来越多，出现这种现象的主要原因是很多企业雇主希望借助医疗保险在税收方面的优势来吸引员工。在20世纪80年代以及90年代初，管理式医疗推动了这种趋势的发展。管理式医疗是指利用一定的组织和形式，由保险人与医疗服务提供者联合提供服务的医疗保险形式。它是美国占主导地位的医疗保险形式，可以看成是医疗保险公司运用期权思想管理风险的一种风险管理模式。它是为消费者提供“全额覆盖”，支付所有治疗非偶发、罕见和灾难性病症的例行服务和费用。作为交换条件，患者自愿将决策权交给自己的主治医生。然而，随着时间的推移，美国大部分民众已经摈弃了管理式医疗，在此基础上，消费者也收回了选择权，不过仍然在很大程度上保留了“全额覆盖”。

最近，美国医疗保险出现的新转变是要求消费者分担大部分医疗费用，其目的是通过高免赔额医疗计划与医疗储蓄账户相结合的产品来修正这种不平衡。现在，美国医疗保险面临的一大困境是某些费用转移并不十分明显，同时也造成许多消费者投保不足，在财务上面临某种风险。例如，美国有些医疗保险要求消费者负担灾难性事件治疗费用的11%，这让美国许多民众陷入了经济窘迫的境地，因为这可能使他们花费数万美元。这种方法对于促进消费者具有价值意识的消费起不到多大作用。毕竟，人们避免事故发生的能力是有限的，而且当事故发生后几乎不可能再购买医疗服务。此外，消费者承担近30%的预防性医疗费用，这一点也与最大限度使用医保费用的目的相抵触。

寻求适当的协调方法

奥巴马政府进行医疗改革的根本目标应该是协调风险——使暴露的风险（导致慢性病的生活方式选择）和发生的医疗费用（影响费用和结果的治疗选择）相一致，并在最能控制这些风险的各方之间进行协调。为实现这个目标，政府在进行医疗改革的过程中必须为每个医保风险类别确定最适合的融资机制和偿付方式。因为通用型方法会对日益复杂的医疗领域产生负面影响。对于某些医疗风险，政府应该采取更精细的偿付方法：针对各医疗阶段进行捆绑支付、按人支付（每人每年固定的付款），或者风险共担安排。在多数情况下，相对简单的按服务项目付费依然是首选模式。

现在，大多数美国家庭都能付得起发生较为频繁的按项目付费医疗，比如找医生治疗发烧或找儿科医生治疗幼儿的耳朵感染等。其实，美国民众支付这种医疗服务的最有效方法不是保险，而是现金、支票、借记卡或信用卡等形式的储蓄。对美国贫困家庭而言，政府应该采取给他们发补贴的方式满足他们的医疗需求。

慢性病医疗有待加强

现在，占据份额最大也是发展最快的医保风险使慢性病及其导致的灾难性事件，比如心脏病的血管成形术或搭桥手术以及周边血管疾病的膝下截肢术。应对这种医疗风险似乎需要对美国目前的医疗系统进行最大的变革。美国需要新的融资机制来长期经济高效地控制这些疾病，通过今天对健康和医疗管理进行投资，使明天因治疗疾病而花费的大额医疗费用下降。这些融资机制必须根据行为经济学的原则来激励消费者，以促进其具有健康行为和有价值意识的医疗消费。此外，美国医疗机构也需要相应的激励机制，该机制要能控制所有慢性病患者的健康效果，以及在整个医疗服务系统中与提供多学科、相协调的医疗保健的需求相一致。美国政府还应该给医疗机构设计更长久、更便利的融资机制。

美国的医疗保险公司和综合医疗机构必须长期“拥有”患者——如同人寿保险，保险的承保期限通常延伸多年甚至终生，从而可以对确保它们愿意对健康、疾病预防以及疾病控制领域进行投资。在融资机制方面，有三大类是有效的：多年期保单、年金（以一次付清的方式永久性地或定期性地支付覆盖慢性病医疗费用的合同）或个人保险（从储蓄或收入中支付）。

美国医疗保健在多年期保单方面的一个典型例子，是由印度人寿和医疗保险公司ICICI Prudential 引入的一个产品，为糖尿病患者提供五年承保期限。这一保险产品对那些能够有效控制病症（例如，血糖水平和体重）的人，保费将下降30%。该产品还提供其他的激励机制，以及预防性医疗和健康服务，包括免费检查和对用于测试的血样进行上门采集。

美国医保改革还需突破的坚冰

在美国，尽管相比疾病治疗的花费，预防接种和早期诊断高风险病症的筛查（如乳房X光检查）等预防性医疗服务，能够以相对低廉的价格给民众提供更大的价值。然而，美国医疗系统的一个现状是，为了让保险全面覆盖，这些服务并没有得到普及。其实，这些服务对于保持美国社会医疗健康和控制未来疾病的治疗费用是必不可少的。因此，美国政府应该把它作为一项有效的公共政策，在尽可能大的范围内推广预防性医疗。政府还应该制定相关政策，对预防接种的民众少收费或不收费，以确保这些服务能够覆盖尽可能多的人。

预防性医疗之所以没有在美国民众中普及，很大程度上是因为经费不足。由政府负担的一般公众医疗支出可以为这种服务提供经费，或者政府也可使这种服务成为每个医疗保险产品所承保范围的必要组成部分。对此，按服务项目付费是一种既简单又有效的方法。

美国医疗保险很少覆盖真正的选择性医疗费用，如整容手术、替代性医疗或激光矫视手术，这些医疗项目患者通常需要自己掏腰包，他们常常采取刷信用卡的方式来支付。这部分医疗项目目前运作得很好：作为一种传统的消费者零售项目，选择性医疗可供那些愿意全额负担它们的人使用。此外，还有一些医疗项目——如某些类型的关节手术——也应该由患者自行支付。

随着奥巴马政府医疗改革的不断推进，医疗保险的指导原则是重新对医疗需求方（消费者的融资机制）和供应方（偿付和服务系统）进行设计，以协调医疗风险，并在最能有效控制和管理这些风险的各方之间进行风险协调。医疗改革将给美国带来一个可以抑制开支、更加经济高效的医疗系统，也能够给饱受压力的美国消费者带来减轻经济和心理负担 的重要机遇。