对于公立医院来说，医保局毫无疑问是最大的医疗服务购买方。据了解，公立三甲医院收入的7％来自政府财政拨款，剩下部分平均有60％来自于医保经费，医保经费是公立三甲医院的主要收入来源。所以，医保局在向医疗机构购买医疗服务的过程中拥有绝对的话语权，医院有遵守医保局要求的必要。

日前，国家医保局下发文件，对医保结算清单各项填写，进行了详细说明和指导。医保结算清单是医疗机构与医保部门间的统一结算凭证，如果填写不规范，不符合医保的要求，很有可能出现医保拒付的情况，直接影响到医院的经济利益。

基于此，《DRG变量》整理了中日友好医院医务处副处长，北京市病案质量控制和改进中心主任焦建军：关于医保结算清单填写的重难点解析，与大家一起学习进步。

医保结算清单影响医院的经济利益

最近，医院住院病案首页和医保结算清单在医疗行业领域内引起了热议。

基于病案首页信息的绩效考核影响医院的“名誉之战”；而作为医疗机构与医保部门间的统一结算凭证的医保结算清单，则直接影响医院的经济利益。“名利双收”是各个医院都想要达到的共同目标，但鱼和熊掌难以兼得，现阶段，能做好其中的一个方面已是不易。

病案首页质量问题老生常谈，那如何才能做好医保结算清单的填写工作，促进医保结算管理行为规范呢？

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根据医保办发〔2020〕20号文件可以看出，医保结算清单填写规范主要分为了两大部分：基本要求及数据采集标准。下面我们结合焦建军主任的观点对这两方面进行详细解析。

医保结算清单的基本要求

首先，医保结算清单填写应当客观、真实、及时、规范，项目填写完整，准确反映患者诊疗、医疗收费等信息。

其次，医保结算清单中常用的标量、称量等数据应当使用国家和医保、卫生行业等相关标准。其中，诊疗信息数据指标填报主要来自于住院病案数据首页数据，医疗收费信息数据指标填报口径应与财政部、国家卫生健康委员会、国家医疗保障局统一的“医疗住院收费票据”信息一致。

再次，西医疾病诊断代码统一使用《医疗保障疾病诊断分类与代码》（医保版ICD-10），手术和操作代码应当统一使用《医疗保障手术操作分类与代码》（医保版ICD-9），中医疾病诊断代码统一使用《医疗保障中医诊断分类与代码》，日间手术病种代码统一使用《医保日间手术病种分类与代码》。填写疾病诊断、手术及操作项目时应当同时填写名称及代码。

所以，对于一些医院在填写数据的时候，并不是使用的医保版DRG，出现是否需要转码的问题时，医院需明确，医保要求医保版DRG上传，必须符合医保版的要求。如果不匹配，可能出现医保拒付的情况。

此外，焦建军主任还提到代码的重要性，医保结算清单具有代码计数。因为这里的Coding=Money，代码在医保结算里必不可缺，涉及到医院的经济利益。

最后，凡栏目中“□”的，应当在“□”内填写相对于的序号；凡栏目中标注“*”的代表选填数据指标，其它项目为必填数据指标，有则必填，无则空项处理；凡栏目中有“.......”的，由各统筹地区根据本地实际情况增添数据指标。原则上，增添数据指标前应向国家医疗保障局报备。

数据采集标准及重难点解析

基于国家下发的医保结算清单填写规范，焦建军主任挑选重点及难点进行了细致讲解：

· 基本信息数据指标

基本信息部分共32项数据指标，主要用于定点医疗机构和患者的身份识别。

重难点解析

1、 第一项清单流水号属于“新增”，主要指在2019年9月26号国家医保局挂网文件的185项数据指标基础之上，这项属于新增；

2、 第三项，定点医疗机构代码共12位，包括定点医疗机构顺序码、行政区划代码（县区）、医保定点医疗机构标识码三组数字；

3、 第五项，医保编码。参保人在医保系统中的唯一身份代码，简单而言，就是社保号；

4、 第十二项，（年龄不足1周岁）年龄（天）。患者实足年龄不足1周岁的，按照实足天龄的相应整数填写；

5、 第二十八项，特殊人员类型。参与医疗救助资助的参保人员范围，分为：（1）特困人员、（2）城乡低保对象、（3）农村建档立卡贫困人口、（4）贫困重度残疾人、（9）其他；

6、 第三十项，新生儿入院类型。需要注意，到了产房就不算非无菌分娩；一般情况下，是不会将新生儿作为单独患者去住院的，反之，则需注意是否有过度医疗嫌疑。

· 门诊慢特病诊疗信息数据指标

门诊慢特病诊疗信息部分：6项数据指标，主要反映门诊慢特病患者的实际诊疗过程。

重难点解析

在这个版块，焦建军主任重点强调，第四项诊断代码及第六项手术及操作代码要使用医保版。

· 住院诊疗信息数据指标

住院诊疗信息部分：57项数据指标，主要反映患者入院、诊断、治疗、出院等全诊疗过程的信息。

重难点解析

1、第三项，治疗类别。需要注意中、西医的区别，是根据患者住的科别及采用的治疗方法进行区分；

2、第六项，转科科别。如果超过一次以上的转科，用“→”转接表示；

3、第十项，门（急）诊诊断。填写在病案首页中的门（急）诊西医或中医诊断，一般来讲，重点只需填写主要诊断即可；

4、第十一项，出院诊断。主要诊断：经医疗机构诊治确定的导致患者本次住院就医主要原因的疾病（或健康状况），详见说明一；其他诊断：患者住院时并存的、后来发生的、或是影响所接受的治疗和/或住院时间的疾病，详见说明二。

主病：患者在住院期间确诊的主要中医病名；主症：患者所患主病的主要中医证候。

5、第十三项，诊断代码计数。这一项主要有两个作用，一是医保部门和医疗机构的信息校验，二是检验医疗机构是否存在过度编码的情况；

6、第十八项术者医师代码及第二十项麻醉医师代码提到，并不是用职业医师代码，而是使用医保医师代码，所以使用前者的医疗机构还需不断完善这项工作；

7、第二十二项，呼吸机使用时间。这个时间是指有创呼吸机时间，无创呼吸机时间并不算在内；

8、第三十二条，离院方式。患者本次住院离开医院的方式尽量选择前1-5种。

· 医疗付费信息数据指标

医疗付费信息部分：95项数据指标，主要反映定点医疗机构与患者结账时的实际医疗费用。医疗收费信息与“电子票据”信息一致。

重难点解析

1、 第六到第十二项存在这样一个关系：基金支付类型包含“医保统筹基金支付”和“其它支付”两个方面，其它支付又包括“大病保险、医疗救助、公务员医疗补助、大额补充、企业补充”等数据指标；

2、 第十三项到第十六项皆属于个人支付范畴，其重点主要在于个人自付和个人自费的区分。个人自付是指患者本次就医所发生的医疗费用中由个人负担的属于基本医疗保险目录范围内自付部分的金额，以及开展按病种、病组、床日等打包付费方式且由患者定额付费的费用；而个人自费则指的是患者本次就医所发生的医疗费用中按照有关规定不属于基本医疗保险目录范围而全部由个人支付的费用；

3、 第17项，医保支付方式。主要分为：1.按项目付费、2.按单病种付费、3.按病种分值付费、4.按疾病诊断相关分组（DRG）付费、5.按床日付费、6.按人头付费……，“......”的，可由各统筹地区根据本地实际情况增添数据指标。原则上，增添数据指标前应向国家医疗保障局报备。如“7.按定额”。此外，医保支付方式可多选；

4、 除了这17项外，焦建军主任对医疗机构填报部门、医疗机构填表人、医保机构（接收部门）、医保机构经办人（接收人）等四项填写也做了说明：医疗机构填报部门和医疗机构填表人按照目前医疗机构内部的组织架构，一般应该是医疗机构医保办及其相关人员填写；医保机构（接收部门）和医保机构经办人（接收人）应该是医保部门及其相关人员填写。

现在，全国医保结算清单已统一了标准，所以，下一步，各地各级医保部门及定点医疗机构必须按填写规范填写。希望这篇整理自焦建军主任的文章——关于医保结算清单填写的重难点解析，能为您带来帮助。