医保支付方式从过去按项目付费的后付制向现在主要按DIP付费的预付制转变，医疗机构的赢利逻辑发生了变化，相应地，其违规套骗医保基金的行为表现也必然会发生新的变化。因此，医保基金监管也必须随之而做出适应性变化，从而有效守护医保基金安全，切实维护人民群众医疗保障权益。

一、DIP支付方式下的违规套利类型

根据目前已出现的情况，主要可以概括为人为降低医疗服务成本和蓄意高套医保支付标准两大类型。

（一）人为降低医疗服务成本方面

主要包括:

1、“无中生有”

所谓“无中生有”是指医疗机构采取“三假”（假病人、假病情、假票据）手段骗取医保基金的行为。

虽然说“三假”是一个老问题，但依然符合DIP支付方式下的套利逻辑，故而不会根除杜绝。不过，由于这种行为性质恶劣、社会关注度高、打击力度大，现阶段涉及范围广泛且明目张胆的“无中生有”行为已经有所收敛。

2、低标准入院

所谓低标准入院是指医疗机构将未达到入院标准的患者收治住院的行为，比如：将可在门诊治疗或者诊断明确可以居家口服药物治疗的患者（如：病情稳定的肿瘤、脑卒中患者）收住入院，将刚出生无需住院的新生儿收住入院，以住院治疗之名行健康体检之实，等等。

当然，按项目付费也同样存在低标准入院的问题，这不是实行DIP支付方式改革后衍生出来的新问题，但后者所造成的后果更加严重。在DIP支付方式下，医疗机构、特别是一些二级以下医疗机构为了“抢分值”（俗称冲点）而将许多不够入院标准的患者收治入院，不仅浪费了宝贵的医疗资源，也会普遍拉低DIP的分值单价，减少其他合规经营医疗机构的医保基金分配额；更严重的是，会导致“劣币驱逐良币”的结果，甚至引发“跟风效应”，从而影响并阻碍医保支付方式改革的顺利推进，因此必须采取有效措施防止这种情况泛滥成风。

3、低标准出院

所谓低标准出院是指医疗机构将未达到出院标准的患者办理出院的行为。这是实行DIP支付方式以后出现的新情况，是医疗机构为了保证病种收益而过度控制医疗服务成本所发生的不合理行为。

低标准出院实质上就是典型的医疗服务不足，必然会影响医疗服务质量，不利于人民群众的身心康复，直接侵害了人民群众权益。

4、转嫁费用

所谓转嫁费用是指医疗机构为了降低病种治疗成本，提高收益水平，将DIP病种应涵盖的项目转移出去的违规行为。

主要包括两种情形：一是院内转院外。将病人住院期间本该由病种包含的药品、耗材、检查检验等费用，转移到院外由患者自行解决；二是住院转门诊。将住院期间本该由病种包含的药品、耗材、检查检验等费用，转移到门诊完成。

上述两种情形均是通过片面降低DIP的物耗成本，来相应增加医疗服务收益，但加重了患者负担，损害了患者利益。

5、减少服务项目

减少服务项目是指医疗机构在为患者提供医疗服务的过程中，减少必要的医疗服务和检查检验项目以及药品耗材使用，属于典型的偷工减料。

减少必要的医疗服务项目必然会降低医疗服务质量，影响治疗效果，既违背了医保支付方式改革的初衷，也严重损害了患者的医疗保障权益。

6、推诿重症患者

所谓推诿重症患者是指医疗机构违背其功能定位、拒绝收治本该收治的病人的行为。

一些医疗机构基于收支计算权衡后，担心疑难重症患者治疗费用过高，按病种算账吃亏而推诿病人。对于医疗机构来说，其实是一件“得不偿失”的事情，并不利于医疗机构的长远发展。医务人员的诊疗能力和技术水平更多是其临床实践的经验积累，医疗机构如果一味地推诿重症患者，医疗人员的临床诊疗能力和技术水平就可能停滞不前甚至退步，必然会降低患者就医的信任度，反过来影响医疗机构声誉。

（二）蓄意高套医保支付标准

主要包括：

1、分解住院

所谓分解住院是指医疗机构将患者应当一次住院完成的诊疗过程，分解为两次或两次以上住院诊疗过程的行为。

分解住院可以发生在同一医疗机构，也可以发生在不同的医疗机构（如医联体、医共体、医疗集团、甚至是“协议体”之间）。分解住院后，应当进入一个DIP病种结算的病例因分解住院，进入两个甚至多个DIP病种结算。从性质上来看，相当于一个病种收取了两个病种或多个病种费用，具有主观故意的特点。

2、重复住院

重复住院是指医疗机构为了获得更多的病种分值，将本可以一并治疗的多病症患者，在短时间内以不同疾病的名义多次收治入院的行为。与分解住院相同点在于短期内多次住院，不同点在于多次住院的疾病诊断不同。

重复住院既可以发生在同一医疗机构，同样也可以发生在不同的医疗机构（如医联体、医共体、医疗集团、甚至是协议体之间），也同样具有主观故意的特点。

3、低码高编

低码高编是指医疗机构通过调整疾病主诊断与手术操作代码使病例分入分值更高的DIP病种的行为。

从目前的情况来看，由于低码高编获利直接、手段隐蔽、实施相对容易，因而是DIP付费的主要风险点。其作案手段主要包括：

①升级诊断。违反《医疗保障基金结算清单填写规范》，在更高分值组内找近似诊断并进行编码。

②虚增诊断。将应进入低分值组的病例，通过虚增次要诊断，分入高分值组。

③多编诊断。未按《医疗保障基金结算清单填写规范》要求，填写了对当前住院没有影响的早期诊断或对本次住院资源消耗没有影响的其他诊断，病例由“低分值组”分入“高分值组”。

需要说明的是，按照《住院病案首页数据填写质量规范》要求，医疗机构应填写“未治疗的疾病”，而结算清单则要求“除非有明确临床意义，异常所见（实验室、X-RAY、病理或其他诊断结果）无需编码上报”。如果医疗机构未能熟练掌握政策，按照“只抓不填”的规则直接将病案首页数据转换为结算清单数据，会导致病例中本次未做治疗的既往病史上传，进入并发症/合并症组，成为DIP付费下的“高套分组”违规病例。对于这种情况，要区分是“无心之过”，还是主观故意。如果属于前者，则需要加强对相关人员的业务培训。

4、过度医疗

按项目付费下的过度医疗更多表现为大处分、滥检查，而DIP付费下的过度医疗则主要表现为升级治疗手段、增加手术治疗等，这是因为无论是高级别的治疗手段、还是将保守治疗外科手术化，通常都代表着更高的CMI值，可以获取更多的病种分值，从而获得更多的医保基金分配额。

过度医疗不只是导致医保基金的低效使用甚至不当流失，更严重的是，医疗机构滥用手术治疗，将本应内科治疗的病人送上手术台，不仅会加重病人的经济负担，更会对患者的身体和精神造成不可逆的严重伤害，必须严加管控。

5、高码低编

由于在医保费用结算时通常都会对少数高倍率的特殊病例（实际发生的合规医疗费用一般都在医保支付标准3-5倍以上）实行特例单议，并按项目付费。于是，一些医疗机构对按照正常编码入组而医疗费用超过医保结算费用较多的病例，故意将诊断按较低分值进行编码入组，使该病例费用达到“高倍率”，以达到按项目付费的目的，这是典型的套骗医保基金行为。

二、DIP支付方式下的医保基金监管

按项目付费的医保基金使用风险主要是过度医疗、重复收费、虚记多记项目、串换项目收费等，而DIP支付方式下医保基金的使用风险则主要是不合理降低医疗服务成本和违规高套医保支付标准，随着DIP支付方式改革工作的广泛深入开展，为了顺应改革发展的形势要求，医保基金监管的工作重点、监管范式、方式方法都必须作出适应性改变，从而进一步维护医保基金安全，保障参保群众权益。

（一）完善协议内容，强化事前警示

定点协议是医保部门进行协议管理的重要内容，也是医保基金监管的组成部分，是医保部门将基金监管关口前移、防范基金风险于未然的必要举措。

经过二十多年的实践探索，医保部门所制定的定点协议内容日益丰富且不断完善。随着医保支付方式由过去主要按项目付费转向主要按DIP或DRG付费，客观上需要根据形势发展，结合面临的新情况，及时调整补充完善相关协议内容，实现医保定点机构协议管理工作的迭代升级。

1、强调数据质效

DIP支付方式下，无论是费用结算，还是基金监管，对医疗机构上传数据的质量和时效性有了越来越高的要求，这是保证DIP支付方式改革顺利实施并高效运行的现实需要，也是开展基金监管工作的客观要求。因此，需要在医保协议管理中得到体现。从目前的情况来看，主要包括三个方面：一是要强调数据传送责任，以确保医保部门能够得到所需要的数据；二是要强调数据传送时效，以满足人民群众对医保服务的高效性需要和医保基金日常监管的及时性要求；三是要强调数据传送质量，特别是数据的全面、完整、真实、有效，这是保证医保服务质量和基金监管质量的基础和前提。

2、补充约束条款

目前，对于许多地方医保部门来说，无论是DIP支付方式的具体实施，还是DIP支付方式下医保基金监管的工作开展，都是一个新课题。医保协议管理也必然会面临许多新情况、新问题，客观上需要结合工作实际，及时补充完善相关医保协议内容，特别是针对DIP支付有可能出现的违法违规违约情况制定约束性甚至是禁止性条款，以切实履行医保部门对医疗机构使用医保基金的事前告知和警示职责。

3、细化考核办法

在医保协议中明确对医疗机构执行DIP支付政策情况的考核内容及评价办法，对转嫁费用、高套分值、分解住院、重复住院等新型违规行为，根据违规数量、违规性质、违规程度等，明确相关处理办法（比如：约谈违规方、扣款、相关费用不支付、暂停甚至终止服务协议等），同时明确与质量保证金兑付、结余留用与超支分担比例、信用评价等进行挂钩等具体办法。

（二）实行多措并举，加强联合监管

医疗行为的复杂性决定了基金监管必须多措并举、多管齐下，而医疗行为涉及范围的广泛性又决定了基金监管必须多部门协同配合、联合执法。在全面开展DIP医保支付方式改革的新形势下，对于医保基金监管来说，加强如下三个方面的工作尤为重要。

1、加强智能监控

实行DIP医保支付方式本质上就是医疗大数据在医保支付上的广泛应用，相应地医保基金监管也必须实现基于大数据挖掘基础上的智能监控。由于项目付费下的智能监控知识和规则并不能完全有效适应DIP改革需要，因此需要针对DIP风险特点调整完善。具体来说，就是通过构建特定的知识库、规则库，利用最新的大数据挖掘技术，实现医保智能监管信息系统自动筛查发现违法违规、欺诈骗保等行为。比如：通过对个人和机构的行为进行画像，智能识别异常行为，在医保支付前进行实时拦截；通过构建疾病诊疗路径智识库，对低码高编、低标入院、过度诊疗、费用转嫁、服务不足等行为进行有效识别，等等。

随着全国医保信息平台智能监管系统的全面上线运行以及一些地方先行开展智能监控所积累的成功经验，利用大数据挖掘技术智能锁定DIP支付方式下的高套分值、转嫁费用、低标入院、治疗升级等问题已不是难事，先行探索的地方均取得了较好效果。

2、加强行政监管

面对DIP支付方式下出现的新情况、新问题、新风险，除了需要持续加强常态化的医保基金行政监管外，还需要根据DIP支付方式的特点不断调整完善医保基金监管的体制机制，不断创新监管方式，积极探索第三方监管模式，聚集恶意欺诈骗保行为，加大行政检查、处罚、曝光力度，强化威慑效应。

3、加强部门协同

在开展医保基金监管过程中，既会涉及对医疗服务的质量、合规性以及价格的合理性进行评判认定等问题，也会涉及对医疗违规行为的责任追究问题，这一切都与多个部门的职责相关联（比如：医疗服务质量、药品质量、医疗服务价格分别由卫健部门、市场监管部门、医保部门负责监管；违约追责主要由医保经办机构发起，而行政处罚和刑事处罚则分别由医保行政部门和公安机关发起，等等），从而决定了医保基金监管工作必须统筹运用行政、法律、经济和信息等多种手段，按照部门职责分工，加强协同配合，通过建立信息交流、沟通机制，建立一案多查、一案多处工作机制，建立行刑衔接、行纪衔接等制度，建立协同高效的激励约束机制等一系列制度机制，同向发力，实行综合监管。

（三）严肃违规处理，强化事后纠偏

近年来，在各级医保部门的共同努力和相关部门的积极配合下，打击欺诈骗取工作取得明显成效，有效遏制了欺诈骗保行为的泛滥之势。但是，由于医疗服务行为的复杂性、涉及范围的广泛性以及配套改革的滞后性，少数机构以及少数人员总是抱着侥幸心理钻制度和政策空子，企图通过非法手段套骗医保基金以谋取不正当利益，从而在社会上造成恶劣影响，必须及时制止、坚决打击。

1、坚持问题处理的及时性

对于业已发现的套骗基金问题，必须发现一起，处理一起，露头就打，绝不姑息，用实际行动亮明我国政府对欺诈骗保行为的零容忍态度，从而在社会上普遍形成对套骗基金行为的高压态势和“欺诈骗保，人人喊打”的舆论氛围。一是要及时解决苗头性问题。俗话说：“小洞不补，大洞吃苦”。将问题及时解决在萌芽状态，防微以杜渐，无疑成本低而效果好，事半而功倍。否则，任由个别的苗头性问题发展成为普遍的广泛性问题以后，不仅解决起来费力多、效果差，而且稍有不慎就有可能产生诸多后遗症；二是要及时弥补政策漏洞。针对欺诈骗保，坚决有效的打击是一个方面；而反思检讨我们的政策缺陷，及时补齐短板，堵塞漏洞，完善政策，从而构筑起一道防范欺诈骗保的“铜墙铁壁”，练就出医保基金的“金刚不坏之身”和“百毒不侵之体”，也是十分重要的一个方面；三是及时升级监管手段。随着打击欺诈骗保工作的深入开展，欺诈骗保的行为手段也从过去的明目张胆、简单粗暴转向更加隐蔽、更加专业、更加智能，客观上需要医保部门结合发生案件呈现出来的新特点，及时升级监管手段，积极完善应对策略，从而做好基金风险防范工作。

2、坚持问题处理的合规性

对于行政执法者来说，更需要在执法过程中知法守法、依法行政，严格遵循“事实清楚、证据确凿、依据正确、定性准确、处罚适当、程序合法”的执法原则，切实维护法律法规的权威性和严肃性，成为遵纪守法的引领者和示范者，从而有效发挥行政执法的教化作用和警示作用。

3、强调问题处理的震慑性

对于一些情节严重、性质恶劣、影响广泛的蓄意欺诈骗保行为，务必按照法律法规规定，从严处罚。对涉案人，该抓的抓，该判的判，该取消医保医生资格的取消医保医生资格，该取消医生执业资格的取消医生执业资格；对涉案的医保定点机构，该暂停医保协议的暂停医保协议，该终止医保协议的坚决终止医保协议，从而形成震慑，以警示他人。

对医保基金的使用进行有效监管在守护医保基金安全、维护参保群众医疗保障权益方面有着非常重要的作用，但从本质上来说，是他律而不是自律，是手段而不是目的，医疗机构及其工作人员发自内心的行为自觉才是解决问题的根本和关键。为此，不仅需要加强政治思想教育，加大政策宣传力度，切实提高医疗机构及其工作人员的思想认识和自律意识；更需要不断深化医疗体制改革、着力完善制度政策体系，有效激发医疗机构及其工作人员合规高效使用医保基金的内生动力，变外部制约为自我约束，变他律为自觉。如果真能如此，也就标志着医保基金监管工作迈上了新台阶，开创了新局面，焕发了新气象。