当下，一场浩浩荡荡的“升三级”景象，正在我国县级公立医院火热上演。达到三级服务能力的县级公立医院，要么正在全院动员、积极创建，要么正在被当地省卫生健康委评审组审核……这场升级战被县级公立医院视为良机。在“三医联动”的背景之下，地方作为政策的真正执行者，县域医改或将迎来新的春天！

聚焦强基层，大批县级医院晋升三级

我国医疗资源不仅缺乏且分布不均，三级医院基本上都分布在大中型城市，高、精、尖等医疗设备也基本都布置在大中医院。一边是大医院人满为患，一床难求，一边则是基层医院门可罗雀。医疗资源形成了从大城市到基层的“倒三角”结构，解决“看病难”问题一直是国家医改的首要任务。

如何改变“倒三角”关系，实现优质医疗卫生资源的有序下沉？基层医疗，在我国整个医疗卫生体系中的占比超九成，“强基层”，是我国医改长河中很有必要的一步，也是分级诊疗中最关键的一环。提升基层医疗服务水平，能够促进优质医疗资源下沉，分流大中医院压力，解决“看病难”问题。

事实上，在中国近十年的城镇化的进程中，在新一轮医改“强基层”的政策导向下，大量社会资源涌向县市级医院，很多县市级医院乘势而起。部分县级医院通过加强硬件建设、引进专业人才、开展适宜技术、与上级医院合作等形式，补短板，强能力，县级医院服务能力整体提升，三级医院的数量也随之增加。

根据国家卫生健康委、国家中医药局《关于印发全面提升县级医院综合能力工作方案(2018-2020年)的通知》有关要求，在各地推荐的基础上，结合地方人口、医疗服务能力等因素，确定了全面提升县级医院综合能力第二阶段500家县级医院和500家县级中医医院。这也就意味着，这1000家县级医院要升级三级医院，未来县级市场即将扩容。

近年我国各级医院的数量及500张床位以上的医院数量

图源于《中国医院院长》

年，据《中国县域卫生》不完全统计，全国县市级医院至少已有超过200多家晋升为三级医院。近期，部分省市卫健委也公布了新一轮等级医院评审结果，不少“达标”县医院纷纷通过各地等级医院评审验收，成功晋级。相信随着各地等级医院评审的落地，2020年会有更多县级医院成功升级。

当然，我们也需要深刻明白，县级医院通过三级医院的评审不是最终目标，而是县域医疗真正服务能力的提升。按照县域不低于30万的服务人口，将会有3亿以上的县域百姓能在自己的家乡内享受到三级综合医疗服务的水平，这将彻底改善当下中国百姓的“看病难”的现状。

成本核算，帮助县级医院降本增效

目前，随着县级公立医院纷纷晋升三级，医院需要投入大量人财物，去服务更多的病患。再加上新医改的不断深化，特别是药品、耗材零加成全面推行，DRG医保支付制度改革倒逼，医疗收费价格调整迟缓，医院成本管理工作面临前所未有的机遇和挑战。在医保总额提升有限的情况下，如何提升医疗服务水平，是摆在县级医院面前的现实问题。

此外，县级医院达到三级服务能力，经是好经，但也是一次会不会“把经念歪”的考验。若走上盲目扩张的偏路，把好事办成了坏事，不仅浪费资源，对医院本身的经营，对医改的合理配置资源，对卫生事业的发展，都会带来负面影响。

在这些情形下，《DRG变量》认为，抓好成本核算工作尤为重要。

01

通过成本核算，从成本控制角度服务初心

成本核算通过科学严格的计算、限制和监督，将各项实际耗费中预先确定在预算、计划或标准的范围内，并通过分析造成实际脱离计划或标准的原因，积极采取措施，不该开药的不开药，不该手术的也不手术，实现控制成本目的。医院治疗病人的成本得到控制，对于病人来讲，看病的成本也会相应的下降。所以，通过成本核算，一定程度上有助于改善看病难、看病贵问题；

02

通过成本核算，支持医院的学科建设

公立医院有公益责任，做成本核算，并不意味着对所有科室都一视同仁、唯经济杠杆评价，但对哪个科室倾斜，倾斜多少，必须是一笔明白账。通过成本核算，医院能清楚的明白各科室发展的好坏，再根据科室发展情况，对重点学科重点建设、对不同科室进行不同发展战略、发展特色专科吸引更多患者等，实现医院更好更快发展；

03

通过成本核算，可以通过临床路径能去规避过度诊疗现象

诊疗成本经过科学测算，患者无需再接受“无数检查齐上阵”的排除式诊疗，多数病症都将遵循已定的临床路径，病人从进入医院起，所有检查、治疗、用药等都有规则可循，有了透明规则，可以实现“同病同治、小病小治”，如此一来，大处方乱收费现象也可以得到避免；

04

通过成本核算，医院能有和医保谈判的筹码

医改文件规定“加快建立各类医疗保险经办机构和定点医疗机构之间公开、平等的谈判协商机制和风险分担机制”。作为医保管理部门作为医疗服务“购买方”，本身就具有一定的优势垄断地位，按照DRGs付费基于医保基金“以筹定支”和“现实认可”确定支付标准，支付标准合不合理很难“讲清道理”，医院要“讨价还价”，需要合理的病种成本核算资料才能“讲清道理”，所以医院要加强病种成本核算，才能在与医保部门协商中做到“心中有数”，才有可能获得医保部门的谅解和支持；

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通过成本核算，可以帮助医院梳理业务，发现问题

成本核算是对医院全部收入、支出、业务量数据进行广泛、深入采集和处理的过程。医院通过对项目核算结果分析，发现问题，解决问题，帮助医院加强管理，规范医疗行为，提高效率，增收节支。

基层医疗收益小，服务面却很大，解决好他们的出路，是医疗改革的重要任务。只有坚持以人民健康为中心，打好控成本、降费用、保质量、提效益的组合拳，形成“首诊在基层、大病在县内、康复治疗回基层”的格局，才能以科学合理的就医秩序缓解群众看病难、看病贵的问题。