250年前，先贤伏尔泰曾说“医生们开着自己不太熟悉的药，诊治着自己不甚了解的病情，评判着自己一无所知的人体”。科技发展到今天，云计算、大数据、物联网、穿戴设备已在我们的世界耳熟能详，淘宝、共享单车、大众点评、美团外卖、嘀嘀打车、微信、支付宝已经成为我们生活不可或缺的一部分，互联网正在从各个行业改变着我们的生活与工作，医疗行业也正在接受着全新的洗礼。

缘起互联网

互联网作为20世纪人类最伟大的发明，已经深刻改变了人类发展进程，互联网应用已经渗透到了生产生活的方方面面，对产业发展、居民生活和政府治理产生了重大、深远的影响。互联网先后从零售业、餐饮业、交通业、旅游业等行业改变了我们的日常生活，目前正昂首阔步地向医疗领域进军。回顾过往每一次科技变革，都会给传统行业带来或深或浅的冲击，遭到抵制与破坏也在所难免，医疗行业也不例外。但纵然如此也不能阻挡历史车轮前进的步伐。在医疗行业转型过程中，势必会遇到种种困难，但需要牢记的宗旨就是“以用户为中心”，更便捷、高效的用户体验和感受是最重要的，站在患者的角度考虑和处理问题显得尤为重要。

2014年被定义为“移动互联网元年”，这一年医疗行业出现了支付宝挂号、微信支持的在线医疗服务，伴随互联网与医疗行业的深度融合，移动互联网医院的大门逐渐开启。行业巨大变革，伴随机遇与使命，也迫使我开始思考互联网医院的建设问题。我与团队成员经过近半年时间，数易其稿撰写方案，多方论证与调研，不间断测试与完善，终于，在2018年10月22日，云南省肿瘤医院互联网医院互联网医院正式挂牌启动，成为云南省内第一家互联网医院。

构建互联网医院

（一）互联网医疗资源准入

国家对互联网诊疗活动实行准入管理，互联网医院的准入是保证互联网医院医疗质量的重要环节。

按照国家卫计委与中医药管理局发布的《互联网诊疗管理办法（试行）》《互联网医院管理办法（试行）》《远程医疗服务管理规范（试行）》三个文件的要求，接入互联网医院的实体医院的医生可以直接在这个互联网医院执业，不需要再重新办理多点执业或者执业变更手续，但考虑到互联网医院的特殊性，需进行人员准入的考核与管理，通过遴选的医生、护士方可进入互联网医院进行诊疗工作。同样需要准入的还有各合作医院的医疗设备及仪器。经过标准认证后，符合要求的设备将接入互联网医院供医患使用。

在人员与设备准入管理的同时兼顾退出机制，以考核的方式淘汰一批与互联网医院发展不相适应的医护人员及医疗设备，保障互联网医院良性发展。

（二）互联网云端医疗资源整合

传统医疗服务以医院为中心，医疗机构是医生和患者互动的唯一场所，所有的医疗业务，如挂号、缴费、诊断、治疗、护理、检查、检验等活动都需要在医疗机构完成，互联网与医疗健康的融合，将彻底改变传统的就医模式，包括以下几个方面：

1．远程问诊

远程问诊将会是互联网医院被患者运用最多的一项服务，利用互联网平台搭起医患沟通的平台，为大众提供健康咨询、健康问答、医学知识普及，避免大部分不用到实体医院的患者占有各大医院本来就有限的医疗资源，让互联网上的医生成为每一个人的家庭医生。

2．远程诊断

互联网医院将整合多家医疗机构的医疗资源，如医生、护士、医疗仪器及医疗设备等。所有在互联网医院上执业的医务人员均需通过互联网医院质控部门的审核后方可在互联网医院上进行医疗行为，通过互联网医院质控准入部门审核通过的影像、病理、超声、心电、内窥镜、检验等诊断诊疗资源可以接入互联网医院，作为互联网医院的医疗资源开放给患者使用。通过多家医疗机构的资源整合，未来互联网医院可以为患者提供类似“嘀嘀打车”的共享服务，如“嘀嘀打B超”、“ 嘀嘀打CT”的服务，让患者自由选择医疗资源，将时间还给患者。

3．远程住院

由于互联网医院必须依托于实体医院建设，因此互联网医院的执业医生可以依托该实体医院为互联网患者提供服务，即，经过互联网医院诊治的患者可以选择互联网医院所依托的任何一家实体医院进行住院治疗，互联网医院住院患者的主管医生必须为患者所在住院实体医院的医生，而上级医生可由患者在互联网医院内部自由选择。本地医生和互联网医院医生协作治疗病患，通过互联网可以实现远程查房，上级医生带教下级医生，逐步提高互联网医院内医疗整体水平。

4．远程护理

俗话说，三分医疗七分护理，为了让患者在家也能享受专业级的护理服务，护士上门服务已离我们越来越近。通过互联网医院质控准入部门审核通过的护士可通过互联网医院对需要护理患者进行上门护理，患者也可以通过互联网与医生、护士进行沟通，以尽量减少因小病而跑一趟医院的情况。

5．远程教育

远程医疗服务是指医疗机构之间利用通讯技术、计算机及网络技术，与医疗技术相结合而开展的异地、交互式的指导、检查、诊断、治疗等医疗会诊活动的行为。远程医疗服务包括远程医学咨询、远程会诊、远程医学教育培训、远程学术交流在内的各类服务。

互联网医院中执业的医生背后都是实体医院，有三级医院，也有县级医院，有省级医院的医生，也有县级医院的医生，通过互联网医院，上级医院医生可以带教下级医院医生，逐步同质化提升医疗服务。

6．远程手术

达芬奇外科手术系统是一种高级机器人平台，其设计理念是通过使用微创的方法，实施复杂的外科手术。达芬奇机器人由三部分组成：外科医生控制台、床旁机械臂系统、成像系统。除了机器人手术外，互联网医院还可以让患者在互联网医院内选择医生，到患者指定的具有手术条件的场所对患者进行手术。互联网医院建设前期可考虑排期手术，安排医生到患者所在地医院进行手术，上级医院医生带教下级医院医生，逐步引入机器人手术。

7．医疗保险服务

现阶段互联网医院的医疗保健服务，以在线门诊住院复诊、远程医疗服务、家庭医生服务三部分组成。未来互联网医院将拓展到医疗、健康、居家等周边服务，同时增加面向健康人群的健康管理、慢病管理、居家照护、健康体检、商业保险服务等服务，为互联网医院覆盖的人群提供更多的增值服务。

8．开放式的医疗资源运营平台体系

互联网医院是一种新型医疗服务模式，有很多在传统医疗服务模式下前所未见的新场景，包括检验、诊断、治疗、服务在时间上、空间上和人员上的分离。互联网医院需要一个开放式的医疗资源营运平台，对互联网医院进行营运管理。

针对合作医疗机构提供的药品、医技等医疗资源进行认证管理与质控管理，对在互联网医院执业医生进行严格的资质备案与身份识别。互联网医院将与合作医疗机构将签订关于医疗资源的服务协议，确定所提供的医疗服务资源项目的种类、服务标准、服务内涵以及结算价格等。按照签订的服务协议，合作医院向互联网医院提供医疗资源服务，构成支持互联网医院运行的医疗资源池，包括实时的药品库存、排班数量、床位数量等。互联网医院与合作医疗机构定期结算，结算的内容为一定时期合作医院内提供的医疗资源服务，结算的标准为按照签订的服务协议。

（三）互联网患者评价体系

互联网医院首先要服务的对象是患者，所以建设互联网医院建设的首要任务就在于站在患者的角度去考虑。

英国MuirGray博士在《聪明的病人》一书中指出，20世纪是属于医生的，21世纪是属于病人的。互联网时代的病人拥有越来越多的资源可供选择，普通人获取医学知识更加容易，医生的权威在某种程度上受到了挑战。

医生在互联网医院上的每一项医疗行为都与他的互联网医院口碑体系直接相关，因此医生们会很看重患者对他们的评价，或许将来在每个医疗行为之后都会有一句“记得给我五星好评哦”，行业转变在所难免。

互联网医院就医场景

云南省肿瘤医院互联网医院的就医场景主要定位于如下：

（一）初诊前

在线诊疗可定位为分诊，配备资深护士或初级医生，为医生患者进行准确匹配，提高在线问诊医生资源的利用率和效率，分诊所产生的费用可以在后续问诊的费用中一并支付。分诊可以采用“在线视频面对面”的方式进行，也可以采用“在线异步非面对面”的方式完成，后续可逐渐采用AI人工智能方式完成，所有互联网医院初诊患者均为已在云南省肿瘤联盟医院中任一医院就诊过的患者。

（二）初诊时

在线诊疗定位为只开具检查单，系统自动匹配患者的所在地已加入专科联盟医院，并通过云南省癌症中心审批进入互联网医院的检验检查设施，通过系统推荐，患者根据在线医生开具的检查单，优先选择就近检查。如当地医院不能完成检查项目，患者可以选择到能够提供检查的上一级医院进行检查。检查完成后，医生提供相应的诊断意见，患者可继续留在当地医院遵照医生意见于线下继续开展相关治疗，实现真正意义上的“大病不出县”。

（三）复诊时

在线诊疗定位为先期治疗效果的评判，后续进行患者随访交流、相关延续性使用药品开具、补充性检查单开具、康复性意见提供。

图1  互联网医院在线复诊体系

（四）收治入院

医生根据对患者病情的综合评估，可在线接收患者入院，患者按照互联网医院平台上提示的流程和注意事项在线上办理入院手续后，到达就近实体医院进行治疗，住院患者的主管医生必须为该实体医院在互联网医院上注册的医生。

互联网医院就医流

图2  互联网医院就医流程

（一）医生排班

针对在线问诊的特点，通过考核选取医学专业素质过硬、沟通技能卓越、服务意愿强烈、价值认同感强的肿瘤医师先开展在线问诊，后续可将全省肿瘤专科联盟中有准入资质的医师加入平台，医务部门与医生协调线上工作时间，并进行排班。为了实现7*24小时全天候的互联网门诊，拟采取“班内时间固定排班+班外时间全院医生自主在线”组合模式。

（二）预约挂号

患者可使用手机、电脑等移动终端在线选择意向的医生进行挂号，线上挂号界面上将有明显的线上门诊标识，系统将自动提醒患者按期就诊；根据实际需求，还可在挂号前进行在线分诊。

（三）在线分诊

就诊前患者按照系统提供的病情信息采集表，将医生问诊所需要的信息预先输入系统，并作为病情资料加以保存。后台分诊人员根据患者病情，按要求进行分诊，并提示患者挂相应科室的号，或为患者自动完成挂号。

（四）在线候诊

患者在线排队候诊，系统按挂号顺序进行排列，医生在线进行叫号。

（五）医生问诊

在线医生采用视频问诊的方式，根据患者预先填好的病情资料，与患者进行面对面交流，减少患者疑虑。

（六）开具检查单

医生根据患者的情况，开具相关的检查单，此环节后续可逐渐升级为AI人工智能方式完成。

（七）预约检查

患者根据医生开具的检查单，在线预约检查。系统自动识别患者所在位置，在已加入肿瘤专科联盟的医院中筛选出距离最近、等待时间最短的医疗机构等相关信息，提供患者选择。

（八）开具处方

针对复诊肿瘤患者的后续治疗，医生根据患者病情开具药品处方，并由网上药房进行配置，提供患者最便捷的取药方式，或将药品直接快递至患者指定地方。

（九）在线轻问诊和在线咨询

患者根据自身情况自主选择不同形式的在线问诊。病情尚轻或对自身病情有所把握的患者可以选择“在线非面对面”式的异步咨询形式向医生寻求帮助并获得治疗意见；主要表现在体检报告单的解读、术后、放化疗后的后续治疗意见咨询及康复管理等方面。此类咨询医生不负有医疗责任，仅提供咨询意见供患者参考。

（十）诊后随访

针对不同的随访目的，可分为患者个体化的随访建议与支撑科研的随访统计。在线诊疗后，系统根据医生设定的随访方案，向患者推送随访提醒，获取患者随访诊疗相关数据，记录在患者健康档案中。

互联网医院系统框架

（一）系统架构

前端应用：软件终端应用分为移动端和PC端，可以整合微信公众号服务号和企业号。

异构数据集成：数据通过定期采集或实时抓取汇总到互联网医院数据中心，数据中心根据前端业务的需求进行对应数据支撑。

业务模块：包含了系统所需的业务算法和计算过程，完成与业务数据总线层和上层应用的交互。前端业务不同类型的请求将分发到不同类型的服务器上，数据中心根据预先的配置提供相应数据，满足云南省肿瘤医院与医联体间互联网诊疗过程中数据的需求。

服务总线：实现各模块之间的数据的标准化与数据的交换服务。

图3  互联网医院网络架构

（二）业务架构

门诊大数据中心及互联网门诊系统的建设将推动云南省肿瘤医院与云南省肿瘤医院互联网医院的有效结合，有利于打造互联网医疗服务闭环，实现线上线下联动诊疗的全新就医模式。

在线上患者与医生通过移动终端即可便捷地完成预约挂号、医患交流、缴费、获取医疗资料、个人健康档案管理等完整的诊疗流程。身处医院附近的病人即可在附近医院预约治疗服务（例如药剂注射，物理治疗等），预约检验检查与院内药房开药；居住在外地或行动不便的病人可以选择附近的肿瘤医联体医院进行检验检查，通过远程门诊与远程MDT解决就诊疑难，通过互联网医院开具的电子处方在具有资质的药品销售企业买药或进行配送；完成线下流程。

上一阶段完成的检验检查结果通过先进的信息化技术手段自动推送到诊疗医生与病人手上，病人拿着结果再次预约互联网医院复诊，实现有据可依的医患沟通，开始新一轮的线上就诊流程，完整涵盖诊前、诊中、诊后全过程，实现服务闭环。

门诊大数据中心在互联网门诊全过程中客观地将医疗数据交还给患者，让患者在云南省肿瘤医院互联网医院的就医更高效便捷，既实现了信息惠民，又提升了就医体验。在此基础上，通过数据的便捷应用带动医联体内医疗机构全面发展，实现业务优化、业务合作，充分发挥云南省肿瘤医院在医疗资源整合上的优势。

图4  互联网医院业务架构

（三）安全设计

信息安全规划设计，包括系统安全、网络安全、数据安全、身份安全等方面。

图5  互联网医院安全设计

（四）系统安全

1、最小服务原则。深度加固系统，采取最小服务原则，关闭一切不需要的服务，仅保留基础网络与SSH、日志等基础服务，以提升管控力度，降低非必要服务引起的安全隐患。

2、账号管理。实行最小权限原则，禁止超级用户直接登录系统，使用强口令、排他性密码及一次性密码等安全策略。并针对登陆用户做全程操作监控及审计。

3、安全局域网原则。系统通过防火墙、堡垒机、VPN、入侵防御系统等一些列安全保护措施对外提供服务。

（五）网络安全

网络安全从三个方面进行保障：

1、设置独立的网关服务器及中转服务器，分别接医院内网和外网，物理上跨越内外网，互联网终端通过中转服务器发送数据请求，由网关服务器通过内网从数据中心获取相关数据后推送给终端设备。

2、可选择采用VPN虚拟专用网络接入技术，终端与服务端通过互联网构建VPN通道，进行数据的查询和调阅。

3、依从医院信息安全等保系统，除了互联网医院架构设计的网关服务器和VPN接入方式外，网络安全严格依从于医院现有的信息安全体系，如防火墙、网闸、入侵防御系统等。

（六）数据安全和患者隐私保护

1、通讯数据加密，应用终端和服务端的查询与调阅的数据通过专有私钥加密处理，避免在通讯过程中数据泄露。

2、数据授权访问，用户只能访问授权范围内的患者数据，医生只能访问自己收治的患者数据；对于会诊病历可由邀请人设置受邀人对病历内容的分级浏览权限（如只能浏览病历摘要，检验检查，影像）。

3、数据订阅/推送，应用终端与服务端数据访问模式采用数据订阅/推送机制，每访问一个数据模块须订阅/推送，实现针对性推送有效数据。

4、终端数据自动清除，推送到应用终端的数据仅驻留于缓存，退出应用程序后，缓存数据清除，再次调阅需再次联网获得身份认证。

5、患者隐私保护：对患者关键身份数据进行脱敏处理，保护患者隐私。

（七）身份安全

通过多种方式认证患者身份后进行绑定，患者仅可调阅属于自身的数据。

结语

对于互联网，人类未知的远远大于已知。虽然近两年在政策支持下发展得如火如荼，但互联网医院依旧是新兴事物，还有很多我们现在无法考虑周全的新内容，等待我们一起去发掘、一起去努力改变我们的医疗行业，让患者参与医疗，让医患信息畅通，增加医患信任，避免医患矛盾，一起创造一个新的医疗世界。

纪录片《互联网时代》中讲到：从农耕时代到工业时代到信息时代，技术力量不断推动人类创造新的世界。互联网，正以改变一切的力量，在全球范围掀起一场影响人类所有层面的深刻变革，人类正站在一个新的时代到来的前沿。

很庆幸，你和我都赶上了这个时代！

（本文完稿于2018年10月）