导语
“DRG时代，全新的医院绩效考核模式正在各级医院陆续探索展开。河北医科大学第二医院病案室主任王炜杰，从基层医院的数据管理者、形成者和应用者的角度，介绍了即将到来的基于DRG数据展开的全新医院绩效考核模式。”
理解需求，是医院信息化建设的重要前提。随着DRG试点要求不断提高，该如何构建医院的数据生产管理体系，对于医院大数据建设，至关重要。
日前，河北医科大学第二医院病案室主任王炜杰向大家分享，作为实时的数据采集方，她如何理解在DRG时代医院绩效考核工作发生了哪些变化，以及相关数据采集及录入工作中的重点与难点。希望本文能够帮助医院IT精英、信息管理者理清需求，以便生产出更好的软件，进而提供更好的后续医疗服务。▶ 五大政策驱动，医院拉开DRG付费、绩效考核工作帷幕
-
2018年的12月10号国家医保局《关于申报按疾病诊断相关分组付费国家试点的通知》；
-
2019年1月30号中国政府网发布《国务院办公厅关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》；
-
2019年6月5号国家医保局发布《关于印发按疾病诊断相关分组付费国家试点城市名单的通知》；
-
2019年10月24号国家医保局发布《关于印发疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点技术规范和分组方案的通知》；
-
2019年12月05医政医管局《关于加强二级公立医院绩效考核工作的通知》。
上述五个通知实施，从绩效考核和医保支付两个维度完成了DRG前期的政策引导，医院的DRG、绩效考核工作真正开始了。▶ 关系面子和票子，三级医院绩效考核要把握三个难点如何构建绩效考核数据的“金标准”。《国务院办公厅关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》将“提高病案首页质量”、“统一编码和术语集”、“完善满意度调查平台”和“建立考核信息系统”作为实施绩效考核的支撑体系，就是要构建全国整齐划一的绩效考核相关数据的“金标准”。这是绩效考核的基础性工作，也是评价绩效考核科学性、客观性的重要体现。由于既往各地区在上述各方面的差异性还比较大，信息化发展水平及可获取医疗服务信息的能力参差不齐，因此，这也是绩效考核工作的难点所在，需要在国家卫生健康委的统一部署下分步骤、整体化推进。《意见》中只列出了55个。国家层面监测的指标数更要少一些，只有26个。如此执行起来就比较容易一些，更能发挥指标考核和管理效力。客观，体现在以定量指标为主，以数据直采为主。55个指标中50个为定量指标，仅有5个定性指标，所有指标均有明确的计算方法和来源。
“基于数据的三级公立医院绩效考核”将为每家三级公立医院提供精准画像。 根据《国务院办公厅关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》，三级公立医院绩效考核工作按照年度实施，考核数据时间节点为上一年度1月至12月。2019年12月底前完成第一次全国三级公立医院绩效考核工作。2020年起，每年2月底前各省份完成辖区内三级公立医院绩效考核工作，3月底前国家卫生健康委完成国家监测指标分析工作。
“2019年6月20日（14 th）中国卫生信息技术/健康医疗大数据应用交流大会暨软硬件与健康医疗产品展览会”的“大数据+医院绩效考核”平行论坛上，国家卫生健康委医疗管理服务指导中心翟晓辉处长提到，三级公立医院要做什么，三级医院的管理能力、应用能力都要通过三级医院绩效画像。对于医院来说，三级医院绩效更是影响面子和票子的问题：面子是绩效和排名，票子是DRG付费的开始，对医院的影响之大可见一斑。然而，翟晓辉提到，“目前根据数据上传的情况，病案首页的质量非常让人担忧，甚至三级甲等医院都有同样的问题。”病案管理是医院管理的核心，记录了整个医疗活动的过程，从中可以透视一家医疗机构的管理水平和医疗水平。病案管理出现问题会直接导致医疗安全漏洞，甚至会影响未来医疗大数据和医疗人工智能的发展。如果没有投入大量人力去管理、规范病历，就无法得到准确的智能。“三级公立医院在本次考核中暴露的另一问题是，从上传的病案首页抽取的各种数据与医院自己统计的不一致，这归根结底还是病案首页质量的问题。”翟晓辉表示,“所以我们在收集各家医疗机构病案首页时，都要求相应法人签字盖章，确保数据真实可靠。下一步我们会把病案质量纳入到对病案首页的考核中，让其成为考核指标之一。”在二级医院考核时明确提到：所有医院的考核结果均与财政补贴、医保支付、绩效工资总量、院长薪酬、任免、奖惩等挂钩，对所有医院触动之大已经显现出来。因此，对于基础薄弱的二级医院来说，要完成好绩效考核任务，挑战更加严峻。在延续三级公立医院绩效考核指标体系框架的基础上，根据二级公立医院实际，按照“采集为主、填报为辅”的原则，尽量精炼考核指标，形成二级公立医院绩效考核指标体系，具体包括医疗质量、运营效率、持续发展、满意度评价4个方面共28个指标，且均为定量指标，其中21个指标为国家监测指标。《通知》要求，二级公立医院绩效考核按照年度实施，分为医院自查自评、省级年度考核、国家监测分析3个步骤，明确了时间节点和责任主体。各省在2020年6月底前出台具体实施方案，2020年12月底前完成第一次二级公立医院绩效考核，2021年起每年6月底前完成上述工作。国家卫生健康委在2020年11月底前完成第一次国家监测指标分析工作，2021年起每年5月底前完成上述工作。对二级医院来说，由于信息系统建设时间较短，系统的完善程度都相对薄弱，要完成数据上传的任务，挑战十分严峻。在做河北省病案质控时，我们已经看到了不少问题。二级医院的之痛大家可能体会不到，医院要把首页数据完整有效的传输上来已经很不容易了，传输的质量和效果很难说清。全国几千家二级医院首页要上传，这是一项长期的工作，需要大家共同探讨怎么把这些数据准确和完整的上传。2019年3月16号，三级医院绩效考核启动会在广东召开。当时，王炜杰作为河北省的代表参加了启动会，但是当时感觉没有意识到医院绩效考核的紧迫性。自国家卫健委通报西安市第三医院绩效考核有关问题后，开始意识到三级医院绩效管理考核非常重要。
在对该院处理中，医院院长、副院长，医院统计室、质控科、信息中心等负责人均受到不同程度处分。监管力度之大，令各级医院领导及相关责任人都无法忽视，纷纷开始重视起来。
站在医院的角度，三级绩效管理对于医院开展数据管理工作是不错的，但是在数据上报的时候医院遇到很多问题。现在只能说数据上报成功了，但是数据成功的准确有多少？应用性有多少？DRG，是Diagnosis Related Groups是英文缩写，即“疾病诊断相关分组”。所谓DRG，即：依据疾病诊断、治疗、合并症、并发症、患者年龄及转归等因素，将病例分成若干组进行管理的体系。其特点包括：考虑疾病的严重程度和复杂性，考虑医疗资源的消耗程度，是一种使病例能够较好地保持临床同质和资源同质的组合工具。DRG-PPS，是Prospective Payment System的英文缩写，即“预付费”。DRG-PPS的含义是指按照DRG分组，给单一权重相应的费率，对各个DRG诊断组按照制定的付费价格实行预付费。
单病种付费模式是指通过统一的疾病诊断分类，科学地制定出每一种疾病的定额偿付标准（这个标准接近合情、合理、合法的医疗成本消耗），社保机构按照该标准与住院人次向定点医疗机构支付住院费用 ，使得医疗资源利用标准化，即医疗机构资源消耗与所治疗的住院病人的数量、疾病复杂程度和服务强度成正比。按病种付费的特点是，医疗机构的收入仅与每个病例及其诊断有关，而与医疗机构治疗该病例所花费的实际成本无关。
病种付费和DRG付费两者是有区别的，过去提按病种付费，以每一种病为单位，DRG付费是一组疾病为单位。二者之间有什么区别？
以急性心肌梗塞为例，如果按照单病种付费，只要满足心肌梗这个疾病，同时符合了手术了就入组“心肌梗塞”这1组。如果是DRG付费，急性心肌梗塞将归入FB19、FM13、FM17、FJ11、FJ13、FK19、FD23等共7个组别。
DRG主要在医院内部绩效评价和医院之间绩效评价比较中应用，包括效率指标和安全指标的评价。其中：效率指标经过权重调整后的平均费用和平均时间可以衡量医院的效率；安全指标，即：低风险住院死亡率，与医院的诊疗或管理问题有关。这两个数据通过管理手段来完成，即：国家临床版DRG2.0，所有的疾病和手术均采用DRG2.0标准进行入组。此外，DRG分组标准每年要不断更新，目前应用的是疾病分类与代码国家临床版2.0与手术操作分类代码国家临床版2.0，并将不断更新，可以应用到医院的精细化管理。医保CHS-DRG应用范围目前主要是对医院的预付费，就是医保的付费。采用的编码是国家医保版的ICD-10和国家医保版的ICD-9-CM3，按照ICD10诊断分出26个大组；376个A-DRG组，其中167个外科手术操作ADRG组，22个非手术室操作ADRG组及187个内科诊断组；可覆盖所有的危急重短期（60天以内）住院病历。考虑的各地区的差异，C-DRG在做的时候只做了376个组。细化交给区域，比如说河北省、河南省、山西省通过区域细化完成补充。近几年，在医保付费的基础上，卫生行政部门还把DRG应用到了医院的绩效管理上。DRG为什么能用作医院绩效管理呢？
在能力维度上包含了DRG组数和CMI值，DRG组数用以表示医院治疗病例所覆盖疾病类型的范围，是评价一个医院收支疾病覆盖范围的，CMI用以评价医疗服务整体技术难度。在效率维度中的时间消耗指数和费用消耗指数，这两个指标给大家公示，用来评价医院的管理行为。对于老百姓来说，几家医院同时数据挂在网上，如果一家医院的时间效率和费用效率都优于其他医院，他们会选择这家医院而不会选择其他的医院。在医院管理中应用较多，例如：卫生行政部门、医保管理组等科室都用到了DRG数据，应用DRG数据对于科室考核、医生考核都非常全面。
DRD应用示意图
引用DRG指导学科建设
引用DRGs评价医生的绩效情况
总体来说，病案首页数据在医院绩效考核、医保付费、等级医院评审、医院精细化管理、科研数据支撑、重点学科建设等方面均可提供支撑，因此，保证病案首页数据规范准确，对于医保和医院都至关重要。那么，该如何保证数据的真实性和准确行呢？无论是DRG还是绩效，医院数据的都是从病案首页产生的，再经由首页不断往下细分到某一种管理方式，因此病案首页的项目对医院管理是至关重要的。
同时在首页的数据中，最大的影响因素是诊断和手术。其中，主要诊断对于DRG的影响很大。举个例子：
某位患者一天前乘三轮车劳动时出现翻车，患者意识不清，在当地医院进行心外按压、气管插管等抢救。心肺复苏5小时后仍神志不清转入上级医院进一步治疗。6页出院记录对脑部损伤没有记载具体的诊疗过程也没有相应的诊断。针对此病历，如果主要诊断为：心跳呼吸骤停，没有手术，应该入组I46.9、FU21严重心律失常及心脏停搏，伴有严重并发症或伴随症，参考权重0.907；如果主要诊断为：脑干挫裂伤或弥漫性脑挫伤，没有手术，应该入组S06.2-脑干挫裂伤及弥漫性脑挫伤，BY11颅内损伤，伴有严重并发症或伴随症，参考权重1.525。从上述例子可见，不同的编码对于DRG预分组的权重影响非常大，出院诊断编码准确性严重影响DRG权重。比如：乙型病毒性肝炎，DRG权重为1.625，如果是乙型病毒携带者，DRG权重为1.15。
乙型病毒性肝炎病毒携带者编码
DRG入组权重对比
由上可见，出院诊断精确性大大影响DRG入组及权重。由于慢性乙型病毒性肝炎和小三阳在疾病编码中分类章节（系统）不同，DRG权重不同，两者权重相差0.47（30%）。因此，编码员需要与临床医师沟通，更需要临床医生诊断精确或在病历中给予记录。
除了主要诊断外，其他诊断也会对DRG权重产生影响，因此其他诊断的数据也非常重要。例如，不同严重程度的急性心肌梗死，对应的权重从0.802到1.610不等。
因此，要做好DRG分组工作，首先需要做好数据的采集。
▶ 如何做到首页数据的真实、准确，并全部、正确、按时上传过去病案首页数据来源于HQMS（Hospital Quality Monitoring System,首页数据质量报告系统）。根据国家的病例质控中心发布的数据，通过对31省市4255家医院，2015-2017年99505553份首页数据进行分析发现，首页数据的真实性、准确性不容乐观。比如：入院病情不对、缺少既往病史、缺少补充诊断等问题比比皆是。我们曾经帮一家二级医院做过数据测试，医院测试平台甚至一无所有。首先，整理数据。上传原有数据，做好DRG付费前沿测算。上传之前要先把原有数据整理出来，并补充不完整的数据。在此提醒相关企业，不要随意批量做导入，这个阶段可能会出现很多的问题。医院补充数据一定要由专业人员通过具体实施的病例来满足数据上传，还要做编码和数据对接。其次，核对编码库。医院应做好编码库的映射工作，尤其是自己医院“特有”编码库的映射工作。最后，数据接口。IT同仁对于接口非常关注，但往往因为理解不对做错了。在此强调，做数据对接和标准的时候一定要有专业人员参与，专业人员一定要深度参与把所有的数据链搞对。此外，数据接口要做好质控。质控里面分两个方面，即：实时质控和后期质控。数据审核工作应该是信息工程师、系统工程师、编码员三方人员共同参与对接口的审核，要正确理解首页填写接口条件，按接口条件设置质控标准。做DRG时，医院在病案数据质控和病例分析中，不断调整质控逻辑和管理方式。最后，医院管控效益来自于DRG付费。DRG付费是预付费，不是现在的项目付费，原本药品、耗材、医疗技术等医院收入都会成为成本，这些成本的管控又该如何开展呢？需要信息化的支持。在《中国病案》发表关于病案管理、病历质控相关论文多篇，参与河北卫计委与病案质控课题研究多项，河北药学会科普专业委员会巡讲嘉宾。
【责任编辑：
xiasz TEL：（010）68476606】
