十年医改，九年公立医院改革。

公立医院改革是深化医药卫生体制改革的核心环节，是破解“看病难，看病贵”问题的必由之路。从开始改革试点到如今要建立现代医院管理制度，这条路走得并不轻松。

“经过前后多批试点，全国1975个政府办公立医院已全面推开改革。总结起来实际上做了三件事，一是管理体制的建设，二是运行机制的改革，三是服务体系的建设。”国家卫健委体改司公立医院改革处处长甘戈在近日举办的“第四届中国现代医院管理能力建设与发展大会”上表示。

如果说取消药品加成是“破”，那建立现代医院管理制度就是“立”。这一制度可以说是中国特色基本医疗卫生制度中“立柱架梁”的关键安排，也是深化医药卫生体制改革的重中之重、难中之难。在“腾空间、调结构、保衔接”之后，如何让这个制度可持续发展，成为公立医院未来的发展重点？

不破不立

公立医院是我国医疗服务体系的主体，属于医改的“大头”，公立医院改革得好不好，直接关乎医改成败。

国家统计局数据显示，2018年末全国共有医疗卫生机构100.4万个，其中医院33009个，在医院中有公立医院12032个。

虽然公立医院总数不足全国医院总数的一半，但却承担重任，以2018年为例，公立医院总诊疗人次占到医院总诊疗人次的85.2%，入院人数占医院入院总人数的81.7%。

上述数据就足以说明，公立医院作为整个医疗服务体系的主体，其管理制度的改革自然会引起社会的广泛关注。

“公立医院的改革不是一般的改革工作，而是体制机制革命性的创新。我们取得了阶段性的成绩，但后面还有更大的困难，改革进入了深水区、攻坚期。从制度改革而言，应当承认，我们的现状与这个目标之间还有很大的距离，我们要迎难而上。”原卫生部部长张文康表示。

对于公立医院改革来说，不破不立。其中，“以药补医”是公立医院改革着力破解的痼疾。

“以药补医”政策是上世纪五十年代在政府补助不足的情况下，允许公立医院药品在进价基础上加价15%卖给患者，这在一段时期起到了积极作用，但从现阶段来看，这项政策导致公立医院严重依赖药品收入，加重了患者负担。

“取消药品加成是建立现代医院管理制度的前奏。”甘戈表示，“这一政策使医生热衷于开大处方以获取高额利润，‘看病贵’成为屡治不愈的顽疾，严重背离公立医院的公益性定位。”

2017年4月，全国公立医院全面取消药品加成。国家卫健委副主任王贺胜当年曾表示，取消药品加成是医改最难啃的“硬骨头”。但改革成效显著，我国居民个人卫生支出占卫生总费用比重从2008年的40.4%降至2017年的28.8%。

如今随着一系列政策的出台，患者的就医负担还将进一步下降。比如在药品流通环节，带量采购正在全国铺开，此外，高值耗材零加成也在稳步推进。

截至目前，我国取消医用耗材加成的医院已超7000家。据不完全统计，我国已有福建、安徽、天津、北京、山东、贵州、湖北、广东等近20个省市宣布取消医用耗材加成。其中，福建、天津、广东、四川、新疆、辽宁、北京已全面启动取消医用耗材加成。

7月31日，国务院发布《关于印发治理高值医用耗材改革方案的通知》，要求2019年底前实现全部公立医疗机构医用耗材“零差率”销售，高值医用耗材销售价格按采购价格执行。

公立医院的这场“断奶运动”可以说是真刀实枪的，但之后的补偿机制如何建立将直接影响到公立医院的正常运行。

在6月举行的国家卫健委专题新闻发布会上，国家卫健委体改司巡视员朱洪彪介绍，新的补偿机制就是由过去的“药品加成、政府投入和医疗服务收费”三个渠道变成“政府投入、医疗服务收费”两个渠道。

他表示，现在新的补偿机制下，政府投入应该说是一个逐步增长的过程。去年年底的时候，政府投入是10%左右，这就意味着还有90%左右的补偿靠医疗服务价格。

公立医院改革2.0

回顾公立医院改革这9年，从2010年发布《关于公立医院改革试点的指导意见》，到之后试点的逐步扩大，再到取消药品加成等一系列政策的实施，如今新的任务又到了。

“在初步建立了新的运行机制，取得了重大阶段性成效的同时，我们又接到了新的任务，就是研究建立现代医院管理制度。这是在公立医院改革全面推开的基础上展开的。”干戈表示。

现代医院管理制度是什么？现代医院管理制度怎么做？现代医院管理制度建立后会有怎样的效果？这关键的三大问题回答起来却有点难。

“这几个问题其实也一直困扰着我。”干戈表示，“现代医院管理制度在我看来是公立医院改革的2.0版。公立医院改革经过了9年的推进，现在进入了一个新的阶段。原来是以外部治理、外部政策的建立为主，如今进入到了一个内外兼修的阶段，更加向前推了一步，更加关注我们外部政策和医院内部运行管理之间的竞争。”

这其中，最为关键的就是运行机制。由于药品加成的取消，如何理顺医疗费用结构，既为老百姓省下“真金白银”，又能调动医务人员的积极性成为关键。目前，一些省份已经有不错的尝试。

“把取消掉的填补上，医院才能可持续性发展。”江西省卫健委主任丁晓群介绍，“目前，我们全省所有公立医院全部取消药品加成，将药品贮藏、损耗、药事服务等费用计入运行成本，按20%计算药品综合加成率，全部通过调价和增加财政投入补偿，对补偿有缺口的部分医院实行财政兜底，全省公立医院总体补偿率超过100%，比取消掉的15%的药品加成还要多。”

在增加财政投入、保障新建运行机制时，江西省还动用了“医院结余”。

同时，江西省还从提升薪酬待遇、发展空间、执业环境等方面入手，调动医务人员积极性、主动性、创造性。明确县级公立医院收支结余的50%用于事业发展，50%用于人员奖励。在城市公立医院探索实行主要负责人和总会计师目标年薪制，所需资金由同级财政负担。

2018年，江西省公立医院财政补助收入占总支出的比例提高到13.2%，医疗服务收入占比提升到31.5%;公立医院人员支出占业务支出的比例达到37%，同比提高1.7个百分点;在职职工人均工资性收入近三年年均增长12%。

干戈认为，现代医院管理制度的目标就是通过推动三个转变，实现三个目标：在发展方式上，从规模扩张型转向质量效益性，提高医疗质量;在管理模式上，从粗放管理转向精细管理，提高效率;在结余使用上，从投资医院发展建设转向调动医务人员积极性，提高医务人员的待遇。在这个基础上，最终实现公立医院水平现代化、服务整体化、管理信息化以及模式集团化。