【医院简介】

复旦大学附属华山医院创建于1907年，是国家卫生健康委员会委属委管医院、复旦大学附属教学医院。1992年，首批通过国家三级甲等医院评审，是国内著名的医教研中心之一，也是全国首家通过JCI认证的委属公立医院。医院经过近二十年的信息化建设，建设重点逐渐从临床系统建设转移到以数据中心为核心的平台建设；至2018年，医院信息化建设已经围绕数据中心展开，按照JCI复评审和国家卫健委三级医院质量管理要求，建设医疗质量监测分析应用，持续改进医疗质量，取得了良好的社会效益和经济效益。

【科技兴医关键词】基于临床数据中心的医疗质量管理系统

医疗质量是医院的立足之本，关系到患者的安全和健康，也影响到医院的信誉和综合效益，是医院服务水平、工作效率和综合实力的集中体现，是评价医院整体水平的核心指标。等级医院的评审也以评估医院建立质量与管理体系标准的符合程度为重点。如何在大数据时代为医疗质量控制管理工作搭建信息化平台，整合医院HIS、电子病历、LIS、RIS等信息系统数据，设置智能审核标准，改变既往人工医疗质量管理模式，由事后检查扩展到事中控制，涵盖质量形成过程和各相关要素，建立全新的基于临床数据中心的全面实时质量控制、管理、评价模式，是现阶段医疗质量管理系统建设的关键所在。

【科技兴医实践录】

建设过程：

我院自1999年着手信息化建设以来，陆续建成临床诊疗、医技辅助、医院管理等数十套业务信息系统。在医疗质量监测管理方面，医务部门传统上依靠手工抽查病历质量，或通过在相关业务子系统中采集统计报表进行分析。随着国家公立医院改革的逐步深化以及医院管理模式的转型，上述方法难以形成全方位、全过程监测的医疗质量管理体系，管理部门缺乏有效的医疗质量管理工具与抓手，原有模式已无法满足现阶段的管理要求，需要在完善医院IT顶层架构设计的基础上，利用信息化手段建立涵盖医疗服务全过程的质量管理体系，实现事中控制、及早干预和全程追踪； 围绕医疗质量事件，建立符合PDCA理念的医疗质量持续改进管理闭环， 围绕“发现问题?要求整改?结果反馈?汇总分析”开发、实现一系列管理工具。

2012年我院启动临床数据中心（CDR）建设，实时汇集同步全院各个业务系统的医嘱、病历、手术、检验、检查、费用等医疗数据，源数据经过全面梳理和重构，实现面向临床、管理与科研的数据共享利用；同时，进一步完善主数据管理、患者主索引、统一用户与统一门户等基础服务。由于CDR中的数据不仅包括诊疗结果，还包括临床诊疗和医疗服务过程数据，使得建立全方位、全过程监测的医疗质量管理体系成为可能。

在全面质量管理的基础上，引入单病种质量管理的理念。单病种质量管理是围绕单个病种进行全过程医疗质量管理的新方法，它借鉴了国际上先进的医疗管理模式与理念，采用经循证医学证实的、程序化、标准化的诊治手段，建立了一套科学、量化的评价方法去评估所有医疗机构的医疗质量，把既往的结果管理改为过程质量与结果质量的一体化管理。在重点保障医疗质量的前提下，着重控制平均住院天数、平均住院费用以及医疗成本，以达到提高医疗质量、降低成本、减少不合理费用，充分利用卫生资源、增强服务效益的目的。

取得成效：

华山医院通过临床数据中心（CDR）建设和一体化电子病历改造，有力地推动了医疗质量管理方式得转型，质控干预不断前置，敏捷化程度提高。基于CDR的单病种质量管理作为其中一个重要应用模块，在医务管理的专项业务中发挥了积极的作用。

①医疗质量数据查询功能：包括a. 病人管理：平均住院日、实际占床数、门诊病人实时收容、住院病人日统计等；b. 药品管理： 患者使用抗菌药物总例数、抗菌药物分级使用情况、患者使用抗菌药物总品种数、住院患者抗菌药物使用强度（DDD）、I类切口手术抗菌药物预防使用率等；c. 耗材管理：高值耗材的使用率，单个价格，占总费用的百分比等；d. 手术管理：集成了手术预约（登记）信息、手术分级执行、非计划再次手术、术后死亡率、重点手术报表等；e. 诊断管理：单个重点疾病、重点疾病报表、未确诊患者查询模块等；f. 院感管理：在院患者发热情况、细菌培养药敏与抗菌药物使用关联、患者医院感染发生例数、发生率、科室院感分布查询等；g. 费用管理：在院患者的总费用，药占比，耗材比和例均费用，科室或个人使用抗菌药物占总药品费用比等；h. 医保、农合管理：医保、农合患者目录外用药比率、大型设备检查阳性率、药占比、耗占比等，科室或个人不同费别患者的例均费用等，方便管理部门及时了解科室医保农合政策的执行情况。

② 医疗关键事件或环节的动态监测：包括关键事件动态监测（如超长住院、感染事件、危急事件、重大手术等），以及关键节点动态监测（如入院记录、首次病程记录、日常病程记录、手术记录和出院记录等）。

③ 关键环节的过程审核：对特殊医疗行为应先由相关科室和医务处审核后方可进行，系统可对需要审核的时间条件进行定义，出现需要审核的环节时系统提示相关人员进行审核。

④ 医疗质量检查与督办：主要指质量督办事件登记，由质量管理人员将发生的质量事件和质量督办情况进行登记，其内容包括：环节中的质量问题、终末的质量问题等。医务处通过对相关责任科室下达督办单，经科室处理和反馈，实现医疗质量的PDCA管理。

⑤ 终末质量分析：终末质量分析主要参考国家卫健委《三级综合医院医疗质量管理与控制指标体系》，包含住院死亡类、重返类、医院感染类、手术并发症类、患者安全类、合理用药类和运营管理类等指标，并可以对这些数据进行层层挖掘分析，分析各种排名和分布情况。

⑥ 单病种质控：系统提供了友好的数据展现方式，使医务处可以对全院的单病种质量信息进行动态管理，同时可以进行不同时间段的数据对比，为单病种质量管理提供了有效的工具和手段。

⑦ 单病种上报：单病种上报功能集成到临床统一工作平台中，作为医生工作站的一个组成部分，上报功能集成了临床各个环节数据，使上报工作变得便捷、准确。同时，单病种上报材料的管理也更为集中有序，提高了管理效率、降低了管理成本。

项目亮点：

① 单病种疾病诊断编码一致性：由于临床医师对疾病诊断编码的使用不够规范，在实际工作中，病人往往伴有一种或几种伴发疾病或并发症，而同一种疾病的临床诊断名称有可能不同，如果不严格按照ICD-10编码分类，可能导致原本需要纳入单病种质控管理的病种信息出现漏报。为使单病种质量管理标准统一，疾病诊断必须统一采用ICD-10编码或在电子病历中建立ICD-10与临床诊断名称的映射。通过医院信息集成平台整合，规范整个系统中的疾病诊断编码等基础数据，使单病种质量管理具有科学性、真实性和可比性。

② 临床诊疗过程数据的完整性需要更加完善：以急性心肌梗死为例，如到达医院后即刻使用阿斯匹林，到院30分钟、90分钟内实施溶栓、PCI（经皮冠状动脉介入）治疗等，评价指标注重疾病诊断和抢救的及时性。这就要求临床业务信息系统能够采集和记录上述数据，不但记录医嘱的下达时间，更重要的是医嘱的执行时间，才能保证单病种治疗管理的准确性。在我院的实践中，结合电子病历改造升级，实现了数字化临床业务流程的闭环，完整、实时和准确地采集数据，并将流程监控节点分别嵌入到诊疗过程中，使单病种治疗监测的数据尽可能完整。

【科技兴医主力军】

华山医院信息中心拥有一支高效而又专业的信息技术团队，致力于提供临床科室和管理部门优质、快捷与安全的医疗信息服务，为医教研提供信息技术支撑。作为医院信息化建设的主管部门，信息中心担负着全院多个院区的信息化规划、方案论证、项目实施管理、以及日常运维管理等基本职能。

目前，信息中心设有中心管理人员、系统管理员和网络管理员等岗位，承担着HIS、LIS、RIS、PACS、电子病历、临床数据中心（CDR）等几十套系统的日常运维管理重任。为了更好地服务于临床和管理一线人员，信息中心高度重视团队业务能力建设，不断学习和更新信息技术知识，加深对临床和管理业务的理解，使得团队业务能力得到较大的提升。

【科技兴医心路谈】

我院建设基于临床数据中心的医疗质量管理系统，通过在CDR上建设全面的医疗质量监测管理系统，医务处人员可以对全院临床数据进行全面、具体、及时的掌握，从而开展实时的医疗质量监测分析，快速回应管理要求，实现持续的质量改进。该系统的建设帮助我院建立起360度的医疗质量监测管理体系，有效地提升了我院质量管理的智能化水平，切实保障患者安全，有力地推动医院的内涵建设。