【医院简介】

廊坊市第四人民医院是一所集急救、医疗、教学、科研、预防保健、康复、专科特色于一体的三级综合医院。目前开放床位720张，设有40个临床医技科室、17个职能科室；全年门急诊量65万人次，收住院3.6万人次，手术，1.2万人次。现有职工1002人，其中正高级职称17名，副高级职称78名，中级职称356名，硕士研究生70名。我院先后获得全国百姓放心示范医院、全国百姓放心百佳医院、国家级爱婴医院、河北省信息化示范医院、廊坊市“明院”等荣誉称号。

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纸质病案的管理与存储，一直以来都是各家医院所面临的问题，大家都在尝试，如何实现病案的电子化。目前比较传统的做法是病案翻拍，然而这种方法耗时费力，还不能彻底解决病案存放的问题。如何取消纸质病案，实现电子病历的可信归档管理，廊坊市第四人民医院在这方面走出了一条与众不同的道路。依据《卫生系统电子认证服务管理办法（试行）》、《电子病历应用规范（试行）》及相关标准规范要求，我们建立了全院可信电子病案归档管理系统，保证电子病历从生成到最终归档，全过程的真实可信和合法有效。真正做到了病案管理的电子化、无纸化。

【科技兴医实践录】

建设过程：

实现电子病案无纸化，要完成四个方面的建设：

1、建设覆盖全院所有业务的信息系统，使患者诊疗活动中所产生的病历数据，都能实现数字化，为病案的无纸化提供数据基础。

我院按照顶层设计、分布实施的原则，经过多年的努力，打造了一整套完善的信息系统，完成了从以计费为中心的HIS系统，向以电子病历为核心的信息平台的转变。

2、各应用系统间要实现互联互通。病案无纸化后，不存在纸质病历，医生只能在电脑或移动设备上查看病历信息，散落在不同系统中的数据，必须能够统一集成到医生的工作平台上。保障医生正常开展诊疗业务。

我院信息系统在建设之初就进行了顶层设计，而且95%以上的系统都是同一家公司的产品。在信息化建设过程中，我们始终把各系统之间的数据共享，作为一项非常重要的目标。互联互通的信息系统，提高了医务人员的工作效率，降低了医疗差错，给患者带来了非常便捷的就医体验。

3、建设全院级的CA电子认证系统。CA电子签名，是保障电子数据法律效力的有效工具，电子签名后的无纸化病案，同样具有法律效力，用电子签名取代手写签名，是实现电子病案无纸化的必要环节。电子签名包括医务工作者与患者（或家属）两部分，医务工作者的电子签名，采用Ukey作为证书载体，而患者（或家属）使用信手书（手写板）来实现电子签名。根据《中华人民共和国电子签名法》，电子签名与手写签名同样具有法律效力。

2015年，我院采购了全院级的CA电子认证系统，开始改造院内系统，对接CA，开始迈向病案无纸化。经过近一年的努力，最终完成了所有系统的改造工作，实现从临床到医技，从医生到患者的全业务，全流程的CA电子认证。为病案无纸化提供了有效的法律保障。

建设可信的电子病案系统。经过电子认证改造以后，虽然患者的电子病历具有了法律效力，但是散落在各个系统中的数据，仍然不能满足病案管理的要求。所以，我们在完成CA认证建设工作以后，又实施了可信的电子病案系统。该系统与电子病历系统对接，各业务系统（电子病历、护理病历、LIS、RIS、手麻重症等）将病历转换成PDF和xml文件，传输给病案系统，统一保存。为了保障病案的法律效力，电子病案系统对收到的xml文件进行验签，保障传输的病历明文与签名值能够有效的对应，然后再对整份病案加盖电子印章，保障法律效力。

取得成效：

通过实施电子病案无纸化项目，取消了纸质病案，免去了病历在打印、签字、装订、运输、存储等方面的工作，大大节省了医院的人力和物力，提高工作效率；在项目建设过程中，对整体信息系统进行再次梳理，扩大了系统的使用范围，打通了以前的信息孤岛，保障了病历数据的完整性，为以后的大数据分析提供数据支撑；取消纸质病历，各业务系统的数据只能在网上传输，规范电子签名的使用，提升系统的使用深度，给临床医生带来了更多的便捷；电子病案系统能够提供多种病案质控方式，并且能够非常方便的在系统中与临床医生进行沟通，提升病案质量；电子病案可以为患者复印病历提供更加便捷的服务，以后可以通过光盘、邮件、自助设备等形式为患者提供病历复印服务。

项目亮点：

1、医生可以在院外书写病历。我院建设了桌面云系统，医生只需要一台能上网的电脑或是平板，就可以通过桌面云登录内网，书写病历，然后通过Ukey进行电子签名。

2、基于CA电子认证，我们建设了“报告、胶片集中打印中心”，目前可以实现超声、检验、病理、内镜、CT、核磁、X光等报告和胶片的自助打印。

3、电子病案质控，质控人员直接在电子病案上涂鸦，标记病历问题，然后传回科室，既便捷又形象。

4、患者和家属通过信手书（书写板）签署相关医疗文书，非常方便。

5、通过可信的虚拟打印系统，实现单机设备报告无纸化。解决院内一些小的检查设备，只有单机工作站，不能联网的问题。医生正常书写报告，打印报告时，生成PDF文件，然后医生对PDF文件进行电子签名，同时签名图片能够嵌入到文件中，报告会自动传给电子病案系统。

6、根据就诊卡，关联患者门诊信息，实现门诊报告保存到可信电子病案系统，保障病案的完整性。

【科技兴医主力军】

信息科在科主任的带领下完成医院信息化相关工作，科室现有职工10人，硕士研究生2人，本科生5人，分为网络硬件组、门急诊组、基础HIS组和病历、统计组。负责医院所有的计算机、打印机、网络、服务器以及40多个信息系统的建设与维护，同时还负责医院的数据统计与上报。凭借着拼搏、创新、团结、奉献的精神，我们用有限的力量，战胜了信息化建设之路上的重重困难！

【科技兴医心路谈】

病案无纸化是一个目标，可以为我们的系统建设指引方向；病案无纸化也是一把标尺，他能够客观的反应一家医院信息化的水平，哪方面没有做好，病历袋里的那张纸，就没有办法取消。