国卫办医发〔2018〕20号

各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团卫生计生委： 

为全面实施健康中国战略，落实《国务院办公厅关于促进“互联网+医疗健康”发展的意见》，持续推进以电子病历为核心的医疗机构信息化（以下简称电子病历信息化）建设，现将有关工作要求通知如下： 

一、提高对电子病历信息化建设工作重要性的认识 

习近平总书记在党的十九大报告中强调，实施健康中国战略，全面建立优质高效的医疗卫生服务体系，健全现代医院管理制度。李克强总理指出，运用“互联网+”促进重点民生领域改善潜力巨大，要注重用互联网、大数据等提升监管效能。推进电子病历信息化建设，对建立健全现代医院管理制度，保障医疗质量和安全，提高医疗服务效率，改善群众就医体验，加强医疗服务监管，促进“智慧医院”发展等，具有重要意义。地方各级卫生健康行政部门和各级各类医疗机构要进一步提高认识，大力推进电子病历信息化建设，努力为人民群众提供全方位全周期的健康服务。 

二、建立健全电子病历信息化建设工作机制 

地方各级卫生健康行政部门和各级各类医疗机构要将电子病历信息化建设列为重点工作任务，将其作为推进现代医院管理制度建设的重要抓手，强化电子病历在医疗机构信息化建设过程中的核心地位，建立健全长效工作机制，持续深入推进有关工作。医疗机构主要负责同志是电子病历信息化建设的第一责任人；医务部门作为牵头部门，统筹负责电子病历信息化建设，协调信息技术部门、临床科室、药学部门、医技科室以及有关职能部门等其他部门，加强管理与质量控制，确保电子病历信息化建设服务临床工作，保障医疗质量和医疗安全；临床科室、药学部门、医技科室以及有关职能部门等其他部门要以服务临床为导向，以病人为中心，结合工作实际，提出电子病历信息化建设需求，并在应用信息系统过程中不断改进和完善需求；信息技术部门要建立与各相关部门的沟通协调机制，根据需求，加强系统开发、维护、运行和技术支持。 

三、不断加强电子病历信息化建设 

（一）实现诊疗服务环节全覆盖。医疗机构要在住院病历、医嘱等系统基础上，优先将电子病历信息化向门诊、药学、护理、麻醉手术、影像、检验、病理等各诊疗环节拓展，全面提升临床诊疗工作的信息化程度。到2020年，三级医院要实现电子病历信息化诊疗服务环节全覆盖。 

（二）发挥临床诊疗决策支持功能。鼓励医疗机构在电子病历信息化建设工作中，将临床路径、临床诊疗指南、技术规范和用药指南等嵌入信息系统，提高临床诊疗规范化水平。纳入的临床路径、临床诊疗指南、技术规范和用药指南等，应当经医疗机构医疗质量管理委员会审核同意。 

（三）推进系统整合和互联互通。医疗机构在进行电子病历信息化建设过程中，要注意顶层设计、统筹推进，加强医院信息平台建设，使分布在不同部门的不同信息系统由分散到整合再到嵌合融合，逐步解决信息孤岛、信息烟囱问题，最终形成基于平台的整体统一的电子病历信息系统。到2020年，三级医院要实现院内各诊疗环节信息互联互通，达到医院信息互联互通标准化成熟度测评4级水平，由院内任一部门任一终端登入，均能按照权限调阅相关诊疗环节的信息。建立紧密型医联体的，应当实现医联体内各医疗机构电子病历信息系统互联互通。 

四、充分发挥电子病历信息化作用 

（一）促进医疗管理水平提高。 

1.加强诊疗行为监管。地方各级卫生健康行政部门和各级各类医疗机构要积极开发并应用信息化评判工具，通过对电子病历信息系统的后台监控，分析判断诊疗行为是否符合相关法律法规、核心制度、技术规范、用药指南等要求。 

2.加强诊疗权限管理。医疗机构应当将医师资格、护士资格、医师处方权、手术级别权限、抗菌药物处方权限等信息纳入电子病历信息系统，进行后台控制。同时，对医务人员登录电子病历信息系统记录、查阅、修改病历信息和签署医疗文书等分级、分类设置权限，防止出现超权限诊疗行为。 

3.加强质量控制和评价。医疗机构要利用电子病历信息系统开展医疗服务质量控制、效果和效率指标的统计分析和评价。建立质量控制信息化指标体系，确立质控节点和方法，实施全程、实时、全面医疗质量控制。开展医疗管理相关检查和医疗机构评审评价工作应当充分利用电子病历信息系统，通过线上或线下，标准端口或插件采集数据，远程分析评价，实现“四减少一提高”，即减少现场检查专家数量、现场检查内容、现场检查时间、现场人为干扰和提高检查结果真实可靠性。 

（二）改善医疗服务体验。 

1.促进线上线下医疗健康服务结合。鼓励医疗机构应用互联网等信息技术拓展医疗服务空间和内容，在实体医疗机构基础上，运用互联网技术提供安全适宜的医疗健康服务。推进在线信息采集、远程监测、远程指导、健康教育，在线开展部分常见病、慢性病复诊，允许医师在掌握患者病历资料后在线开具部分常见病、慢性病处方，药师在线审核处方及配送药品等。 

2.推进便捷就医服务。积极运用互联网技术，不断优化医疗服务流程，为患者提供线上预约、移动支付、床旁结算、就诊提醒、结果查询、信息推送等便捷服务，提高医疗服务效率。要加强患者就诊信息的统计分析，开展门诊患者科室分布、就诊时间分布大数据统计分析，优化门诊科室、检查检验科室等布局，推进错峰就诊、检查、治疗等，有效分流患者，减少就诊拥挤和等待时间。 

（三）促进智慧医院发展。通过电子病历信息化建设，探索建立健全智慧医院标准、管理规范和质量控制方式方法，发挥互联网、大数据、云存储、云计算、区块链、机器人等有关技术在医疗管理工作中的优势，逐步使患者在就诊过程中享受到更智能、更高效、更便捷、更安全、更富有人性化的个体化诊疗。鼓励将成熟的人工智能嵌入电子病历信息系统，发挥其在智能分诊导诊，辅助信息采集，辅助检验、病理、影像诊断，辅助诊疗决策支持，智能跟踪随访等方面的作用，提高医务人员工作效率，保障医疗质量与安全。 

五、加强电子病历信息化水平评价 

地方各级卫生健康行政部门应当根据《电子病历应用管理规范（试行）》《电子病历系统功能规范（试行）》等，指导辖区内医疗机构加强电子病历信息化建设与管理，并按照《电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准（试行）》开展电子病历信息化建设评价，持续提高本区域电子病历信息化整体水平。到2019年，辖区内所有三级医院要达到电子病历应用水平分级评价3级以上，即实现医院内不同部门间数据交换；到2020年，要达到分级评价4级以上，即医院内实现全院信息共享，并具备医疗决策支持功能。 

六、确保电子病历信息化建设运行安全 

信息安全管理制度是医疗质量安全核心制度的重要组成部分。医疗机构要加强信息系统安全防护，做好医疗数据安全存储和容灾备份，防控患者医疗信息泄露风险。严格执行信息安全和健康医疗数据保密规定，严格管理患者信息、诊疗数据等，保护患者隐私，保障信息安全。患者信息等敏感数据要储存在境内。地方各级卫生健康行政部门要加强对医疗机构电子病历数据传输、共享应用的监督指导和安全监管，建立健全患者信息等敏感数据对外共享的安全评估制度，确保信息安全。