不管设计一个科学的医保付费制度有多难，都不该将压力传导给医生，不该让本就辛苦工作的医生内心流泪。

据报道，浙江省某市肿瘤医院医生陈明红今年2月份又只拿到了1000元的绩效奖金。最近半年来，因他所在的呼吸内科医保经费超标，全科的人都被扣钱，奖金只能按保底金额发放。

医生因超过医保基金限额影响收入，此类现象在很多地方可以说屡见不鲜。医保控费从上到下，存在一个压力传导途径，医保部门将控费目标与医院获得的基金份额挂钩，影响到医院的收入，医院为了实现目标，将控费与科室和个人的绩效奖金相关联，将控费压力分解给科室和医生。

医生也有办法将控费压力转嫁出去，比如当医保患者住院达到一定的期限后，不管疾病是否治愈，都劝他们出院。或者一到年底，就拒收医保患者。这些现象在部分省市每年都会多次发生，近日出现了“住院15天必须出院” 的新闻，在医疗界引发热议。

据报道，家住广州天河的范先生最近几个月辗转了5家医院，如今再次面临“被出院”;家住广州荔湾的黄女士已经被“15天出院”困扰了整整5年，其父亲患有中风后遗症、血管性痴呆、心梗等疾病，从2013年住院至今，5年内反反复复经历“被出院”的尴尬遭遇。因为大部分医院都规定，只能住院14天或15天，从该家医院出院后，至少要转两家其他医院，第三轮才能重新转回来。有的医院甚至规定，一年内不能在同一家医院住6次以上。

反反复复的转院，带来的不仅是家属不停奔波，还有各种检查费用的叠加。而这一切的源头，都指向争议已久的“医保限额控费”。

为什么要控费?

医保之所以要控费，说白了就是没钱了。近年来，公立医院的医疗费用一直处于快速增长的态势，这不仅“稀释”了国家对于医疗改革的巨额投入，而且也对医保造成了巨大压力，很多地方甚至出现了“医保见底”的情况。

随着医保基金不堪重负，于是很多地方推行了医保总额付费制度，让医院承担超支风险，以确保基金收支平衡。通常来说，医保部门根据各医院上年度的门诊量和出院人数，按照一定的增长比例，确定医院本年度的医保费用总额。如果费用超额，医院自己消化。

医保部门给医院定指标，实行医保控费，医院当然也不傻。为方便管理，医院直接从而将“医保定额”像切蛋糕一样分到科室，科室当然不能科主任背了，也下达到医生个人。最终，这个“锅”还得是医生来背。

虽然对医保部门来说，他们的本意是希望通过新的报销制度限制医疗费用，同时也为防止医保骗保，避免医保浪费，但在药品零加成政策后，不少医院收入下降，谁也不愿意多承担损失。因此，医院也只能把这部分钱转嫁到医生的头上——现在医生不但要看病，还要每天花心思计算医保费用。

以至于不少医务人员都曾经这样吐槽过：“现在到医院看病用药不是医生说了算，而是医保说了算。”

于是就出现了文章开头的一幕，医生为了避免“多干多赔”，只好“看菜下饭”，多收自费病人，少收医保病人。为了医保不超标，干脆要求患者15天就出院，甚至很多医生表示，自己的家属住院也是如此，不然“真的赔不起”。

按病种付费有效吗?

为了防止上述情况出现，医保局又想出了新招：按病种付费。以广州为例，自2018年1月1日起，由市医保局与定点医院按病种分值付费方式，结算医保参保人的住院医疗费用，“按病种付费”被寄予厚望，希望减少“15天被出院”等分解住院的违规行为，一旦定点医疗机构有分解住院、挂名住院等行为的，当次住院的分值不计算，还按该分值的3倍扣分，由此约束医院自觉遵守规则。

然而问题又来了。从已经实施按病种付费的地方来看，褒贬不一，引发了不少新问题：“一口价”后，医院费用包干，医生是否会在诊疗过程中尽量节省，甚至偷工减料，以求最大限度地控制费用?既要控制总费用，还要控制自付比例，医疗安全怎么保证?

对于根据第一诊断付费的“单病种付费”规则，医生同样有应变办法。医生可以无视并发症，不理会第二、第三诊断的疾病，还可以让患者分次住院，或者转到其他科室，将第二、第三诊断当成第一诊断再次住院。医生甚至可以把诊断下得更重，通过一个不太靠谱的诊断抬高限额，等等。

所以，假如医生不想因不可控的原因突破限额，最终，风险和压力就会转嫁给患者。患者处于压力传导的最底端，往往只能默默承受。

总的来说，医保支付制度的出发点是好的，其目的是遏制过快增长的医疗费用，避免医保“蛋糕”被吃光。但是，任何政策仅有良好的愿望是不够的。如果医保部门 “只问结果、不问过程”，只看医保基金是否超支，无疑是一种“懒政”思维。医保与医院互相博弈，本是为了维护患者利益。但按照现行情况来看，患者反而成了“牺牲品”，背后问题到底出在哪里，值得思考。

医保制度的制定是一个非常复杂的事情，涉及到医疗各个环节，我们不能一味批判，但也希望制度能够更加贴近医务工作本身，而不是只出发于一个美好的愿景。新医保局的设立，行业人士寄予了很大希望，它将给医保带来哪些新的改变，能否让医保制度更合情合理，我们拭目以待。

最关键的是，在计发医生待遇时，应禁止将医保控费情况与收入挂钩。规定医生薪酬不得与药品、化验等收入挂钩，是为了避免过度诊疗。但是这一做法却从另外一个极端导致医生消极治疗。如果控费情况不与医生的收入挂钩，则可让医生进行正常治疗。至于过度诊疗或其中产生的一些医保浪费的情况，完全可以采用第三方方式加以监督。否则，处于压力低端的患者必受其害。

总之，无论如何，处在医保付费末端的医务工作者和患者都不该成为压力的最终承担者。医保付费怎样设计才更科学，不是一个容易回答的问题，但相信结合医务实践，我们终能摸索出一条更合理更公平的途径。到医生个人。最终，这个“锅”还得是医生来背。