尽管新医改以来，政府不断强调做大做强基层，而且这两年分级诊疗的口号越叫越响，各种政策措施也不断出台，但是我国医疗服务的倒金字塔现象却愈演愈烈，大医院的数量和规模持续增长，三级医院占医疗服务的份额不断增加，门诊和住院的份额接近一半。

新医改扩大了老百姓的医保覆盖面，原来看不起病的人可以看病了，他们纷纷加入了三级医院的看病队伍。高铁的快速发展使得病人去大城市大医院看病更加方便。尽管最近随着基层医疗机构用药的放宽，有些地方出现了病人下沉的迹象，但在一系列问题没有得到根本解决之前，病人向上走的势头很难根本改变。

医生在哪里？

分级诊疗的成功一定不仅是将配药的病人下沉，因为在一个合理的体制下，慢性病病人配药都不需要再去医生那里，完全可以通过互联网或移动方式实现。成功的分级诊疗需要将首诊放在基层，这对于医生的水平有要求。一个合格的医生需要具备判别疾病严重程度的能力，做出是否需要转诊的判断。

我国近一半医生只具有本科以下的教育背景，而且没有经过严格合格的临床培训，这些医生大都在基层。他们很多人并不具备首诊的能力，使得病人很难相信基层医生。如果病人下沉之后，特别是如果将首诊放在基层，误诊的概率会很大。

我国医学院的大量临床毕业生，一旦去不了三级医院工作，很多人就放弃了行医，完全不会考虑去基层工作，这种状况愈演愈烈。即使基层比较优秀的医生也很难留住。没有大量合格的医生在基层工作，特别是全科医生，分级诊疗就是一句空话。

医疗资源在哪里？

除了医生外，病人需要用药和检验。基本药物制度的错误应用，将基层用药限制在基本药物上，从而将大量病人推向大医院。合理的医疗制度应当让医生和医疗机构具有自主用药权，根据病人的需要用药，而不是依靠行政力量来限制医生用药。医保只能确定药品保险目录和支付标准，也不能限定医生的用药权。

第三方独立检验、影像、病理、透析等平台，为基层医疗的吸引力创造了配套条件。缺乏这些独立平台，基层医疗无法提供病人需要的配套服务，从而使得病人不得不去大医院。

我国长期以来实行的行政化三级医疗体系，只根据行政级别来分配医疗资源，从而使得大医院享有丰富的资源。同时对第三方独立服务平台的限制，进一步压缩了基层医疗发展的空间。行政化分配资源，而不是根据病人的需要来引导资源流动，必然会造成病人往大医院跑。

公办基层医疗何以解放医生的生产力？

基层医疗主要提供全科医疗服务，需要依靠医生与病人的持续联系，依赖服务质量和态度，而不是复杂的技术手段和大型设备，来增强对病人的吸引力。

基层全科医生没有大医院专科医生很多学术和科研发展机会，为了提高基层医生的职业吸引力，需要有更好的收入激励机制，将医生的收入与服务质量和付出密切结合起来，真正做到多劳多得，服务好收入高。

所以可以看到世界各国，基层全科医生更多是在民营医生诊所或民营医生集团中工作，而不是在公立医疗机构中作为雇员，这样才能调动基层医生的积极性。

我们现在的基础医疗主要采取公立机构的方式，基层医疗机构又采取收支两条线，医生的收入难以与服务水平和质量挂钩。

在公立医疗体系中，医生收入需要与公立体系中的其他行业平衡，需要与公立大医院的医生收入平衡，很难让一个基层医生的收入体现其价值和贡献。尽管最近深圳提出给基层医生30万年薪，这种做法的可持续性和对其他地方的推广性都是值得考虑的。

医联体是否能够实现分级诊疗？

我们的传统管理方法是重视机构之间的联系，忽视个人的作用。我们试图通过医联体，将不同级别的医疗机构撮合在一起，希望借此大医院的医生可以下沉，同时通过双向转诊来实现病人的合理分流。这种思维忽视了现实的情况：

首先，大医院的医生是否适合在基层做全科医生的工作，这是资源错配和资源浪费。

其次，大医院是否有动力将病人往下送？在医疗服务价格没有调整到位的情况下，大医院还是有强大的动力通过走量来获得收入。

第三，在基层医生水平没有明显提高的情况下，是否可能实现双向转诊呢？结果往往是只有从下往上的单向转诊，病人一旦上去了就下不来了。

最后，不同级别的医疗机构由于隶属于不同的政府部门，这种医联体往往只有形式没有内容，资源根本无法在医联体内部合理流动和调整。

分级诊疗需要的是医生资源的自由流动和合理分布，而不是医联体；是人才资源的整合，而不是机构之间的组合。

我们看到国外分级诊疗的状况，并不是由医联体带来的，而是医生的自由就业。通过市场的调节，大量医生愿意在基层医疗机构工作，他们的收入不一定比大医院的医生低，同时他们仍然可以获得与大医院合作的机会和业务发展机会。所以解放医生是实现分级诊疗的必要条件。

如何削弱大医院的扩张冲动和垄断地位？

我国的大医院基本都是公立医院。2009年新医改以来，尽管政府一再强调强基层，控制医院的规模，但是大医院的规模越来越大。大医院掌握了最优秀的医生资源、科研经费、国家投资、政策保护、品牌影响等几乎所有最核心的资源，雪球不断越滚越大，对病人的虹吸效应越来越强。

而且，大医院通过各种方式实现扩张，例如开办分院、联合办院、各种合作。这种扩张将政府资源和社会资源整合在一起，加上互联网的力量，声势更加浩大。这种势头难以阻挡，大有大树底下寸草难生的趋势。如果没有有效的手段来阻止和改变这种大医院扩张和垄断的地位，分级诊疗的实现实在是难以想象的。

总之，在上述这些问题没有得到解决之前，分级诊疗很可能只是一个美好的愿望。分级诊疗是一个合理医疗体系带来的结果，而不是改革推进的出发点。