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一个地市级公立医院的“夹心层”定位和改革样本
  • 2018-05-18 10:14
  • 作者:卢杉
  • 来源:21世纪经济报道

“如果我是院长,那我就成为一种独特的物种而存在:我是官员又不是官员,我是专家又不是专家,我是医生又不是医生,我是生意人又不是生意人,我是管理者又不是管理者。”近日,中信资本高级董事总经理冯唐这样描述中国公立医院院长的写照。

中国公立医院的院长们是一类特殊的存在,他们掌握着绝大部分医疗体系内核心资源的调配,但在现代化管理制度的建立和职业化改革中,存在诸多难题和壁垒。并且,随着公立医院改革的推进,政策导向与管理愈发细分。

2017年4月,国家卫计委等七部委联合发布《关于全面推开公立医院综合改革工作的通知》,全面推开城市公立医院综合改革,试点城市公立医院取消药品加成、药占比下降至30%等。随着公立医院改革进入深水区,药品“零加成”、降低“药占比”的强制推进,废除“以药养医”、“医药分家”等机制成为公立医院考核的核心和刚性指标。

2017年7月,国务院办公厅发布《关于建立现代医院管理制度的指导意见》,提出了三个方面共20项重点改革任务,包括完善医院管理制度、建立健全医院治理体系等。

公立医院综合改革作为深化医药卫生体制改革的重中之重、难中之难,在深化改革中还存在所有权与经营权界限不清,政府举办和监管存在不同程度的缺位、越位现象,公立医院自主权未能有效落实,以及管理粗放等问题。

“意见指出,人力资源工作是重要组成部分。健全人力资源管理制度,建立健全人员聘用、岗位、职称、职业医师、护士、收入分配管理等制度。”中国医院协会副会长白志勤在上述大会上表示,“在我国医院现代化管理制度的建立中,还存在着很多需要探索的领域。”

任务要落实到每一家医院的改革上,医院院长首当其冲。

尴尬定位

根据国家卫健委数据,截至2018年2月底,全国医疗卫生机构数达99万个,与2017年2月底比较,医疗卫生机构增加5892个,其中医院增加2002个,基层医疗卫生机构增加8719个,专业公共卫生机构减少4692个。

截至2018年2月底,医院共3.1万个,其中公立医院1.2万个,民营医院1.9万个。与2017年2月底比较,公立医院减少333个,民营医院增加2335个。

2018年1-2月,全国医疗卫生机构总诊疗人次达13.0亿人次,同比提高5.6%。医院5.3亿人次,同比提高8.1%,其中公立医院4.6亿人次,同比提高6.5%;民营医院0.8亿人次,同比提高18.7%。

公立医院数量少于民营医院,诊疗人次上却远超民营医院,各级医院的定位和服务对象不清晰、医疗资源分配不合理和医患矛盾普遍存在。

哈佛大学公共卫生学院教授、美国科学院院士萧庆伦指出,中国不是唯一转型的国家,医疗改革全球范围有三种变化,一是由住院服务向门诊服务转变;二是以医院为中心的医疗服务,向基层医疗和门诊医疗转型;三是建立整合性卫生服务提供体系,提高医疗服务的效率和质量。

“公立医院的定位是保证每个人都可以得到基本医疗,但中国现在还没有说明什么是基本医疗,公立医院特别是三级以上的,比如三甲医院的任务是什么,现在没有搞清楚。”萧庆伦进一步指出,“医院的名声是靠病人对医生的信任得来的,而医院和医生之间是‘信誉借贷’关系,医院的信誉建立在医生之上,医生的信誉也建立在医院之上。在医患关系上,因为知识储备的不同,市场在医患关系建立中发挥不了作用,因此医德的复兴,是中国医疗体制面临的重大挑战。”

萧庆伦认为,中国公立医院在迫切的医疗需求推动下制定改革的游戏规则,要求资源下沉,需要将目前的倒三角(70%的资源在大医院、15%的资源在基本医疗、8%-10%在零售药店)转变为正三角。

在资源往下沉过程中,湖北省十堰市太和医院院长罗杰指出了一个尴尬的定位:“夹心层”地市级医院。

“地市级医院在全国三级医院中占比最高,但地位最为尴尬。既没有省部级医院的底蕴丰厚,也没有一二级医院的政策支持的阳光雨露。”罗杰表示,地市级公立医院面临特别大的挑战,“2017-18年,公立医院综合改革被纳入基础性关键领域改革中,我们是夹心层,但也是中流砥柱。”

承上启下

除了超一线城市的三甲公立医院,其他地市的公立医院在改革中的尴尬处境非常普遍。

“其实省会城市中的非直属大医院也有类似问题,比如杭州的浙一、浙二医院、邵逸夫医院对杭州市或浙江省的病人都有吸引力,但其他不太知名的三级医院普遍存在定位尴尬的问题,这是政策导致的。”罗杰在接受21世纪经济报道采访时指出,“现在的医改是构建以县级医院为龙头的三级诊疗体系,把地市级医院排除在外了。省会城市医院特别是知名三甲医院底蕴丰富,不需要担心这个问题,地市级医院要改变尴尬的地位,需要顺应和融入医改的各项政策中去。”

罗杰以太和医院为例,提出了破解之道。

一方面,“政策提出要构建以县级为龙头的三级诊疗体系,我来帮你建。”省会医院离县级医院太远,罗杰认为,地理位置上的远不是靠政策就能拉近的,也不是单纯靠感情拉近,更不是靠报酬拉近。“向上,地市级医院可以承接省会大医院,向下,与县级医院本身