按照4月12日国务院常务会议精神，我国即将出台《关于促进“互联网+医疗健康”发展的意见》，从提高医疗服务效率角度，支持互联网医院依托实体医疗机构发展，允许第三方互联网医疗信息平台开展远程医疗。

《意见》的出台，是对总理“加快发展'互联网+医疗健康'，让患者少跑腿、更便利”指示的落实。从国务院组织相关各方调研，到意见出台，只用了3个月，可见，在健康中国的战略背景下，相关部门对通过互联网和新技术来推进医疗行业变革的决心。

但从4月16日国新办关于《意见》的媒体吹风会实录看，“互联网医院”虽然逃过“注销”危险，但仍有些问题处于“模糊”状态，亟待进一步的明确、厘清。

焦点问题 1

互联网医院必须依托实体医疗机构吗？

吹风会上 ，国家卫生健康委相关负责人提到，目前，互联网医院主要有两种模式

以实体医疗机构为提供主体，利用互联网信息技术来拓展服务时间和空间，并且把互联网医院作为医疗机构的第二名称。这类互联网医院提供的服务要和实体医疗机构相关诊疗科目相一致。

一些互联网公司和企业已经申办了的互联网医院。

按照文件要求，互联网医院必须落在实体医疗机构，线上线下要一致监管，并且必须得有实体的医疗机构作为依托。

这位负责人同时表示，“互联网+医疗健康”的目的，就是要用互联网手段，把优质医疗资源沉下去。

那么，问题来了，互联网医院如何依托实体医疗机构？是拥有一家实体医疗机构？还是成为医疗机构的一个版块？或是与若干医疗机构形成战略结盟关系，为医疗机构提供各种连接服务。

不同界定，未来的互联网医疗服务格局，将大不相同。

众所周知，互联网诊疗不能完全替代医患之间面对面的问诊、沟通，更无法替代心电图, B超、抽血化验等辅助检查。

但，这些并非互联网医疗必须绑定某一家实体医疗机构的根本原因。就好比，Uber没有自己的汽车，依然是全球最大的出行公司；没有自己的房间，Airbnb是全球最大的出行住宿提供商一样，没有谁要求这些公司必须有自己的房间与汽车。

第三方互联网医疗平台的优势，就是跨越地域限制，整合医疗资源和医疗需求的相关信息，再通过大数据计算，准确的连接、配置供需，以实现医疗服务效率的提高。为了满足患者的需求，第三方互联网医疗平台是否可以根据具体需求，再去选择合适的医院、医生、就近体检机构或第三方检验与影像中心，进行连接与合作？

当然，上述目标实现的基础，也是建立以实现分级诊疗、合(you)理(xu)诊疗为核心目标改革大框架下，实体医疗机构有拥抱互联网的热情和开放态度基础之上的。

也正因为此，希望“依托实体医疗机构”的文件本意，是动态的服务依托，而非是传统意义上的机构与机构“绑定”—只有“拥有”某一家实体医疗机构，才能成为互联网医院的申办和运营主体。

焦点问题 2

互联网医院禁止初诊？

国新办吹风会后，有媒体根据中国网的会议实录，报道，“在互联网上进行初诊是绝对禁止的，世界上各国都是这样要求的。”

但据笔者了解，在互联网上进行初诊，在美国已经运行多年，目前约50个州对“互联网初诊”持支持态度。

2017年5月27日，德克萨斯州州长Greg Abbott通过了该州的远程医疗立法法案(即参议院法案SB1107及众议院法案HB2697)，废除了医生只能在与患者面对面接触之后，才能为其提供远程医疗服务的规定。

作为全美50个州中最后一个废除此项规定的州，德州远程医疗法案的通过让一众远程医疗公司，如Teladoc、American Well、Doctor on Demand和MD Live等，得以将其远程医疗业务扩展至全美市场。

需要说明的是，德州政府也是被企业起诉后，才改变上述行政决定。

和中国中西部类似，德克萨斯州拥有大量农村贫困人口，35个郡没有任何家庭医生；人口增长速度位居全美第一，人均保健医生的数量却位列倒数第五。医疗服务的获取在德州是个老大难问题。

远程医疗企业Teladoc自2005年开始在德州开展互联网问诊业务。但在2010年，德州医学委员会通过一项针对远程医疗的处方规则修订，要求医生必须与患者进行面对面问诊后，方能提供远程医疗服务。

Teladoc以新规定违反适当程序为由，对其进行起诉。官司耗时两年，最终德州取消了对“互联网首诊”的限制。这桩事件，成为美国医疗行业中传播甚广的反托拉斯案例。

当然，安全是所有医疗行为的必要前提。

但是，没有证据证明，面对同样的疾病，互联网问诊，一定比线下诊疗更不安全。

在尚没有互联网诊疗介入的基层医疗机构，用安乃近退烧，用利巴韦林治疗手足口病……这些对患儿极其不安全的治疗手段仍在被大量使用，因为有了互联网的连接，普通人和基层医生，才有更多机会了解到正确、合理的治疗方案。

此外，互联网平台上的所有诊疗行为，更有相应的技术手段，确保被全程记录和监控；加上区块链技术目前还具备“无法篡改”的功能，有能力对医生的诊疗行为、诊疗方案(处方)进行回溯、监督。

因此，非常认同这次吹风会上，国家卫生健康委信息规划司司长于学军所阐述的：将通过一系列措施，做到“互联网+医疗健康”服务产生的数据全程留痕，可查询、可追溯，同时保证访问处理数据的行为可控、可管，确保患者的就医安全。

如果对风险的防御，不是有效监管，而是“闭关”，那么，随之而来的，还有两个更现实的可操作性问题：

• 实践中，谁来界定这次问诊是首诊还是复诊，是根据病人的自述还是以往医院就诊的记录？
• 互联网上可以复诊的病种，又如何界定？“一些比较成熟的、经过国内外实践证明的部分比较稳定的常见病和慢性病”，除了高血压、糖尿病外，感冒与咳嗽算是常见病？还是潜伏着巨大危险的流感？

最后，想说，医学上有4000多种常见病和7000多种非常见病；误诊，是线上和线下需要共同应对和攻克的难题。