又一大省要开展罗湖模式的医联体试点了，公卫资金统一打包给医联体，县域编制统筹管理，给基层中医师涨工资......

如果说2017是医联体遍地开花年，那么，2018就是医联体落地生根年。近日，各地医联体建设的报道充斥着医疗圈，其中有一个省份的大动作值得我们关注，那就是河北省要开展罗湖模式的医联体试点了！

近日，河北省卫生计生委、编委办、发改委等6部门，充分借鉴罗湖医联体建设模式，联合制定出台《河北省医联体建设试点工作方案》（下文简称《方案》），全面启动了城市医疗集团和县域医共体建设试点工作。

此次河北省的《方案》借鉴了罗湖医联体模式的精华，同时也增添了自己的特色。从机构重组上，将零散的基层医疗机构重新组建为一个医疗集团，在管理上，将各机构编制、薪酬、公卫等管理重新优化，这些将给当地基层改革带来新的篇章，值得业界关注。

四个共同体

我们知道，深圳市罗湖医院集团就是建立“紧密型”医联体，构建管理、责任、利益、服务共同体。而河北省的方案也主要从这四个共同体上入手：

一、创新医院管理机制，构建管理共同体

二、改革医保支付方式，构建利益共同体

三、完善正向激励机制，构建责任共同体

四、加强内部运行管理，构建服务共同体

下面我们分别了解下这四点改革对各级医疗机构及医务人员有何影响？

一、创新医院管理机制，构建管理共同体

1、构建一体化管理模式——集团院长负责制

对于三级医院，此次《方案》将整合三级医院及各类医疗卫生机构，组建城市医疗集团。

对于县级以下医院，将整合县级医院、乡镇卫生院（含社区卫生服务中心，下同）等，组建人、财、物统一管理的县域医共体，鼓励乡镇卫生院领办村卫生室，实行县乡村一体化管理。

成立医学检验、心电、病理、影像、消毒供应、后勤服务、物流配送等资源共享中心和人力资源等管理中心。

并且由政府主要负责同志牵头，组建医院管理委员会，医联体实行集团院长负责制，医管会担负医联体的领导、保障、管理、监督责任，负责集团院长提名、考核和聘任。成员单位负责人由集团院长提名，提交医管会通过后，由集团院长任免。

我们可以看到，之前村、乡、县、三级综合医院都是单打独斗的局面，也是各有各的直属领导；而组建医联体集团后，这些零散的机构将统一成一个“家庭委员会”即医院管理委员会，然后任命一个家长管着大家，甚至家长还有任免成员单位负责人的权力。

这将加速医联体成员之间的协同作用，也有制衡性，如果你不从团队的利益出发，只顾着自己的利益，那么家长可能就要来找你谈话了，甚至替换掉你。

2、推进县域医共体县聘乡用制度改革——县医院统筹使用县域编制大势所趋

试点县（市、区）在县域医共体建立人才柔性流动机制，县级公立医院对乡镇卫生院专业技术人员统一管理、调配和考核。探索创新县级医院机构编制管理办法，推行县域内统筹使用乡镇卫生院人员编制，人员实行县招县管乡（镇）用。

关于县域内统筹使用乡镇卫生院人员编制，今年已经不是第一次有地方这么提了，不久前广东韶关也提出了县医院统筹管理县域编制，让区域编制盘活起来并得到最大化利用，这也意味着盘活编制后基层医院会有更多编制来吸纳人才。

3.完善薪酬制度——全科医生、中医医师同县医院同等待遇

此次河北除了提出基层医疗机构薪酬改革的“两个允许”要求及体现医务人员技术劳务价值外，还鼓励医联体根据实际自行确定奖励性与基础性绩效工资比例，提升基层医疗卫生机构全科医生和中医类别医师待遇，使其工资不低于当地县区级综合医院同等条件临床医师水平。

随着《国务院办公厅关于改革完善全科医生培养与使用激励机制的意见》国办发〔2018〕3号印发后，各地都陆续落实基层全科医生工资不得低于县医院的标准，但河北此次《方案》的突破在于，提出了基层中医类别医师待遇也不得低于县医院。

这也代表着中医人才的价值正在被逐渐体现。

二、改革医保支付方式，构建利益共同体

医保打包支付给医联体

《方案》推行“总额管理、结余奖励、合理超支分担”机制。提出试点市、县（市、区）要制定具体实施细则，科学测算辖区内参保人医疗服务平均费用和医保基金支付能力，合理确定结算总额，打包支付医联体。

总体来说，医保部门会预估医联体内各成员年度大概所需的医保费用，然后打包给医联体。这样，年底清算如有结余，医联体内部可以自主分配这部分钱，如果合理超支了，医保部分和医联体按照一定比例消化。

当然，如果超额太多了，恐怕还要医联体内部自己补窟窿了，这样的共享与分摊的机制有一个最大的好处，那就是大医院在遇到常见病的时候为了节省医保资金就会主动把这部分患者转向基层，抑制了以往在病源上大医院的虹吸现象。

利益共同体下，病源才能更合理地上下流动。

三、完善正向激励机制，构建责任共同体

统筹使用基本公共卫生服务经费

此次《方案》在责任共同体上除了要理顺不同级别医疗机构的医疗服务比价关系外，对基层医院影响最大的一项，就是要将基本公共卫生服务经费打包拨付给医联体。

文件具体要求：根据基本公共卫生服务项目内容、任务和工作重点，将经费打包拨付医联体。医联体科学核定各医疗机构服务任务和补助标准、绩效评价补助，确保各级医疗机构获得合理的补助资金。

我们知道，国家基本公共卫生服务项目这块主要由乡镇卫生院、社区卫生服务中心、村卫生室、卫生站来执行，但这里还存在一个问题，就是基层医院在公卫这块既是裁判员也是运动员，所以在卫生院和村卫生室的任务分配和资金分配上一直被大家诟病。

国家也一直提倡在公卫资金考核上要乡、村分级考核，但是谁来做公正的裁判呢？也一直没有明确人选。

河北这次的医联体方案明确了这一点，日后基本公共卫生服务项目的绩效考核、资金分配等任务将直接交由医联体的有关部门来督导，确保各级医疗机构获得合理的补助资金。

四、加强内部运行管理，构建服务共同体

1.统一医联体内部管理制度和质控标准。

医联体要制定章程，明确主体单位与成员单位的责任、权利和义务，建立准入和退出机制。要明确不同级别医疗机构收治病种范围，制定双向转诊标准，完善转诊流程，重点畅通患者下转渠道。

2.构建医联体内处方流动、药品共享与统一配送机制。

医联体要完善内部药品配备和使用管理规范，保障用药品种与基本医疗保险药物目录、双向转诊服务相衔接。

当然，药品共享了，基层医生用药也就不会受基药目录的限制了。

3.着力提升医联体内基层机构服务能力。

医联体主体单位安排专项经费对成员单位进行资金、设备和人力投入，强化成员单位硬件配备和人员培训，提升服务能力。完善绩效工资内部分配办法，在考核分配时向基层医生倾斜，在绩效工资总量内设立全科医生津贴。

《方案》中还提到了要大力开展家庭医生签约服务，这里我们就不细谈了。

目前，全国医联体制度框架刚处于基本搭建阶段，各地也启动了多种形式的医联体建设试点，但医联体如何建设才能切实推进分级诊疗？各地也都在观望和摸索中前进，但在县域内建立紧密型医联体，无疑是医疗界内公认的方向。

2015年，深圳市以罗湖区为试点，在全国率先进行“基层医疗集团”改革探索，有效提升了基层社康中心的医疗水平，推动医疗卫生服务向“以基层为重点”“以健康为中心”转变，“罗湖模式”创造了紧密型医联体建设的独特经验，入选国家医改典型，并向全国推广。

此次河北省启动罗湖模式试点，并于明年下半年在全省范围内推广，更是肯定了该模式的价值。

可预见的是，接下来全国各地都会大范围推进紧密型医联体建设，县域内注定要掀起一场管理、责任、利益、服务共同体的大变革！