北京市医药分开综合改革实施一年来，通过取消药品加成和设立医事服务费及规范医疗服务项目，消除了医疗机构以药补医的逐利机制，为加强公益性奠定了良好基础。同时，分级诊疗制度建设也稳步推进，大医院长期人满为患的情况得到初步缓解，群众就医体验显著提升——

北京市实施医药分开综合改革已整整一年。自去年4月8日起，3700多家医疗机构取消药品加成，实行药品阳光采购，开展首批医疗服务价格规范调整。截至目前，北京市解决以药养医问题取得了哪些突破？告别以药补医后，分级诊疗成效如何？记者就此展开调研采访。

医疗机构收入含金量提高

在医药分开综合改革中，药价是绕不过去的话题。北京市医改全部取消药品加成(不含中药饮片)和挂号费、诊疗费，设立医事服务费，实现了699种药品在社区零差率销售。北京市卫生计生委的监测表明，医事服务费可置换原来的挂号费、诊疗费、药品加成。医疗机构收入在保持基本稳定的情况下含金量提高，改善了对成本的补偿作用。

以前，以药补医机制是我国对公立医疗机构的一项经济补偿机制，主要是公立医疗机构用药实行15%的药品加成政策，即公立医疗机构药品销售价是在实际购进价基础上，增加了15%的药品加成费用，用于补偿医疗机构运行成本。

北京市实施医药分开综合改革，建立了医疗机构新的补偿机制。通过取消药品加成和设立医事服务费及规范医疗服务项目，消除了医疗机构追求药品收入的逐利机制，为加强公益性奠定了良好基础，建立了医疗机构新的补偿机制。此次改革将公立医疗机构的经济补偿由服务收费、政府补助和药品加成收入3个渠道改为服务收费和政府补助两个渠道。

据北京市卫生计生委主任雷海潮介绍，北京市去年共节约医药费用67亿元。医疗机构补偿机制也得到了改善，医保患者负担平稳，困难群众得到有效救助，妇幼等部分短板专业得到发展支撑。

以合理用药为核心的药事服务是医疗服务的重要内容。随着医药卫生体制改革不断深入，以破除以药补医机制为切入点和突破口的公立医院综合改革措施逐步推进，促进合理用药、保障医疗质量与安全成为一大课题。据了解，通过实施药品阳光采购，北京市药品价格整体下降8%，实现医药费用稳中有降。与此同时，CT、核磁等一些大型检查费用也有所降低。

目前，各地结合医学模式转变，推进药学服务从“以药品为中心”转变为“以病人为中心”，从“以保障药品供应为中心”转变为“在保障药品供应的基础上，以重点加强药学专业技术服务、参与临床用药为中心”。

“改革后，更强调促进合理用药，我们在药剂科工作的收入可比以前少多了。”北京市海淀医院药剂科一名工作人员告诉记者，现在各家医院都在降低药占比。与此同时，药事服务水平相对而言有所提高，希望药师的工资水平也能跟着涨一涨。

社区就医用药需求增加

北京市通过医事服务费的差异化分级设置，引导患者就医下沉。比如，三级医院就诊，最低的医事服务费是50元，二级医院是30元，但是在社区医院只收20元。经医保报销以后，个人在社区就医承担的费用只有1元，对于60岁以上的老人，这1元还可以减免，相当于零门槛。这在很大程度上促进了分级诊疗格局的实现。

针对社区医院药不全、种类少的问题，不少医疗机构探索新的解决途径。比如，海淀区域药品供应链平台建设初见成效，“虚拟药房”已在双榆树等7家社区卫生机构试运行，居民在社区就能拿到三级医院的药。

记者了解到，海淀区域药品供应链平台承担了海淀区医联体三级医院和基层机构药品目录对接任务，为落实分级诊疗提供支撑。居民不用为了开药再去大医院排队，社区卫生服务中心不用增加药房面积、订药数量，“虚拟药房”给实体药房配备了智能化库存管理系统，不用人工盘点，就可以掌握药品库存情况，选择“一键下单”，即可智能补库。

虽然社区医疗机构可以采购与大医院一样的药品，但并不是所有药都能开。对此，北京市卫生计生委有关负责人解释，并非所有用药都可以在社区解决，因为用药首要原则是保证安全。

此次北京市医改中，分级诊疗制度建设成效初显。据统计，三级、二级医院门急诊量分别减少12%和2%，一级医院及基层医疗卫生机构增加17%。副主任、主任医师门急诊人次分别减少8.6%和23%，患者选择专家看病更加理性，看专家难的问题有所缓解。

专家分析，一些普通病常见病逐步分流到基层医疗机构，大医院人满为患的情况得到初步缓解。这使有限的专家名医资源能更好地服务于危重急难患者，患者与专家之间的沟通交流时间得到延长。据统计，2017年，北京市医联体内双向转诊患者共计16.9万人次，比上年同期增加6.3%，其中医联体内上转患者13.6万人次，较上年同期增加2.6%，下转患者3.3万人次，较上年同期增加10.3%；下级医院医师到大医院进修约3700人，派出专家约2.3万人次。

医疗服务改善更加便民

在家门口的社区医疗机构拍张X光片，就有大医院的专家帮忙看片子、出报告。这样省时省力的便民措施，已经在北京市朝阳区7个社区医疗服务中心实现。

北京朝阳医院成立了远程影像诊断中心，开始为北京朝阳医院医疗联盟内7个社区服务中心出具放射诊断报告。远程影像诊断中心成立后，患者如果有拍片子的需要，只需到社区卫生服务中心挂号、拍片，北京朝阳医院放射科医师将通过互联网为患者完成远程阅片并出具放射诊断报告。

对分级诊疗和医疗资源下沉带来的影响，北京朝阳医院副院长童朝晖表示，随着紧密型医联体进一步推进，将有越来越多常见病、多发病患者被分流，同时，真正的疑难危重患者将更容易在大医院得到诊治。

自医药分开综合改革全面启动后，北京市昌平区社区基层医院就诊人数显著上升，二三级医院就诊人数也有所减少，城乡居民享受到更多就医便利。在北京市昌平区流村镇漆园村社区卫生服务站，全科医生王建强为村民做诊疗，忙得不亦乐乎。自打漆园村社区卫生服务站建成后，每天都有30多位村民前来就诊，其中很多是患风湿等慢性病的中老年人。

去年5月份，北京市昌平区改变原有单一中心的医联体框架，分片区建设了4个区域医联体，每个区域建立一个一对一紧密型医联体，确保居民在家门口就能享受到优质、便捷的医疗服务。漆园村社区卫生服务站便是北部医联体的一个组成部分，在与牵头医院昌平区医院及其他医联体成员单位完成对接后，辖区村民可以通过分级诊疗体系就医，形成了“小病在社区，大病到医院，康复回社区”的就诊格局，村民需求得到极大满足。

此外，北京全市十六区的社区卫生服务中心实施了“先诊疗后结算”服务方式。如今，二三级医院改进了预约就诊服务，预约时间更加精确，医疗机构的门诊和住院环境进一步改善。（