- 2018-04-09 10:58
- 作者:郑少丽
- 来源：中国数字医疗网
为保证医患双方合法权益，4月1日起，我国已经开始施行《电子病历应用管理规范（试行）》，规范明确，相关医疗机构应具有专门的技术支持部门和人员，负责电子病历相关信息系统建设、运行和维护等工作；电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，并设置相应权限。
早在2017年初,国家卫生计生委和国家中医药管理局共同印发的《电子病历应用管理规范(试行)》在国家卫生计生委网站上发布。据了解,原卫生部曾于2010年发布《电子病历基本规范(试行)》,其部分规定已不适应新形势下对电子病历的管理要求,尤其是关于电子病历锁定、修改、封存,都涉及法律问题。此外,电子签名的法律地位也比较模糊。
此次印发的《规范》要求,医疗机构应用电子病历应当具备电子病历的安全管理体系和安全保障机制,并应具备对电子病历创建、修改、归档等操作的追溯能力。根据《规范》,医务人员采用身份标识登录电子病历系统完成书写、审阅、修改等操作并予以确认后,系统应当显示医务人员姓名及完成时间。电子病历系统应设置医务人员书写、审阅、修改的权限和时限。实习医务人员、试用期医务人员记录的病历,应由具有本医疗机构执业资格的上级医务人员审阅、修改并予以确认。电子病历归档后,原则上不得修改。具备条件的医疗机构可以对知情同意书、植入材料条形码等非电子化的资料进行数字化采集后纳入电子病历系统管理,原件另行妥善保存。
《规范》强调,电子病历的有关要求要与电子签名法相衔接。《规范》所称的电子签名,是指《电子签名法》第二条规定的数据电文中以电子形式所含、所附用于识别签名人身份并表明签名人认可其中内容的数据。“可靠的电子签名”是指符合《电子签名法》第十三条有关条件的电子签名。
2018加强推动全国电子病历分级评价工作
“从今年开始，全国电子病历系统应用评级情况将从原来简报的形式向全国通报的形式转变，其目的是推动全国的工作，进行各省之间的横向比较。”国家卫健委医院管理研究所叶全福所长在2018年医疗质量交流暨国家电子病历建设推进研讨会上如是说。他表示目前全国电子病历系统应用情况不容乐观,国家已着手大力推进相关工作。
医疗质量安全是医院管理永恒的主题，信息化是辅助医院管理的有效工具。电子病历系统作为临床信息系统的核心，承载着医疗质量与安全的关键流程与环节。国家卫生计生委医院管理研究所副研究员舒婷近日在2018CHINC上提到，电子病历分级评价工作连续开展6年来，初步建立了电子病历分级评价体系，并组织全国医疗机构连续6年开展年度测评，覆盖二级及以上医疗机构近6000家，其中二级医院4088家，占全国同类医院的52%； 三级医院1755家，占全国同类医院的80%。各级各类医疗机构电子病历覆盖率与使用率逐步提高，三级医院平均应用水平从1.58级增长到2.11级，二级医院平均应用水平从0.67级增长到0.83级。
舒婷表示，全新评价体系的建立借鉴了国外同行业评价标准，参照近年来的升级更新与发展趋势，并征集各不同领域业内人士的相关意见，经由核心专家组多次讨论审议，形成新标准修订思路与内容如下：
级别设置
9级3层：0-8共9个等级。0-3级是初级水平；4-5级是中级水平；6-8是高级水平。
评价维度
三维评价：电子病历系统的功能点覆盖及完备情况（包括技术基础环境）；电子病历系统各功能点的实际有效应用范围；电子病历系统中的数据质量水平。
标准内容
标准内容和语句的调整和增减：明晰标准描述语句；平衡中高级别功能点；关注医疗质量和数据质量；推进新技术应用；强调4级重要性。
评审机制
起草管理规范 ；组建评价工作委员会；规范专家职能；授权评价机构。
电子病历5级实践代表：安徽医科大学第一附属医院
电子病历就是整个医疗过程的全面信息化。电子病历的应用能促进医疗病历书写的规范化和标准化，提高医疗工作效率，提高医疗服务的效率和质量，降低医疗差错，可以确保诊疗过程的连贯性、完整性和一致性，满足临床科研和教学需要，同时还能够提升医院的管理水平和服务水平。电子病历系统还能够支持病人信息的异地共享，实现个人健康记录，并可以伴随病人流动实现数据的传递。电子病历是现代医疗机构开展高效、优质的临床诊疗、科研以及医疗管理工作所必需的重要临床信息资源。
安徽医科大学第一附属医院2015年开始建设“电子病历系统功能应用水平分级评价五级”项目，于2017年9月，医院被国家卫计委医院管理研究所授予2016年度“电子病历系统功能应用分级评价五级医院”，是安徽省唯一一家通过五级认证的三甲医院。
2016年度全国申报电子病历系统功能应用水平分级评价五级及以上的单位有 4000多家，共有14 家医疗机构通过五级及以上评审，截至目前，全国共有37家医疗机构通过五级及以上评审，占全国医疗机构的0.04%，其中三级甲等医院仅有25家。
据医院相关负责人介绍，项目的建设对于医院健全各业务信息化建系统、互联互通和资源共享、规范诊疗行为、提高诊疗安全等方面具有重要的意义。项目以“优化患者服务、改善就医体验”主线，指导建设了多种预约诊疗服务、多渠道自助模式，创新了“互联网+”在医院信息化建设中的应用。以“优化临床业务、沉淀临床数据”主线，建设了结构化病历系统，确保了病历质量；高度融合业务系统，建设了临床数据中心，以患者主索引为核心，集中患者历史诊疗数据，方便医护人员及时查看，全面、快捷的评估患者病情，准确的为患者诊治。以“辅助临床决策，聚焦患者安全”为主线，建设了统一的知识库体系，辅助临床治疗，避免常规诊疗错误；建设了全流程质控和医嘱闭环路径，提升了医疗质量，确保患者就诊安全。以“辅助决策支持、高效运行管理”为主线，建设了人、财、物一体化的综合运行管理平台，完善了智慧后勤管理体系建设，完善了多载体辅助管理决策支持平台建设，为医院管理者、临床科主任提供了便捷、高效的管理方式。对于医院创建国家级区域医疗中心具有积大的促进意义。
深圳先行：2018市属医院完成电子病历五级水平
早在2016年，南山医院、市二院、北大医院、深圳市儿童医院和龙华医院五家医院作为圳首批通过国家电子病历四级评审的医院。2017年12月，北京大学深圳医院和深圳市儿童医院双双获得了国家卫计卫信息研究所颁发的电子病历应用水平五级证书，成为深圳首批电子病历应用水平达到五级的医院。
评级不是目的，医院信息化建设永远在路上。“要把信息化建设列为一把手工程,医院全体要统一思想、提高认识,以年度规划与长远规划相结合的原则,做到考虑当前,兼顾长远,统筹规划,有序实施。”深圳市政协副主席、市医管中心王大平主任强调，所有市属医院在2018年全部达到电子病历五级水平这一“小目标”,争取2019年实现全体市属医院达电子病历6级水平。他希望面对诸多困难挑战,需要市医管中心系统全体人员精诚协作、共同努力,市公立医院医疗信息化终将更上一个台阶。
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