基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动……当前全国各地都在推动医疗供给侧改革，进行分级诊疗探索，以有效缓解“看病难”问题。然而,本是解“痛”良方的分级诊疗，在推广中遭遇诸多难点和痛点。

医联体各行其道

建立各级医院间的联合体，是实现分级诊疗的捷径。然而，就像面对疑难杂症，再高明的医生也很难拿出一套“放之四海而皆准”的“金标准”一样，由于没有统一的模式，各地医院在探索分级诊疗的同时，难免因为“摸着石头过河”而陷入“各行其道”的迷局。

常见的“医联体”模式是，大医院派专家定期去基层医院出诊。虽然出诊效率高，但这种方式难以形成顺畅的院际双向转诊，且在诊断和治疗的延续性上难以得到保障，部分患者仍需到大医院就诊。

充分发挥社区医院的作用是实现分级诊疗的重要条件之一。但实际上，还有三甲医院与社区医院的合作仍停留在“派专家到社区作健康讲座”的状态。仅靠技术联盟，很难实现真正的一体化。另外,一些成员医院甚至基于自身利益对下转病人挑三拣四。

目前，陷入“各行其道”迷局的松散医联体模式，使大型医院与基层医疗机构相互联系及结合缺乏动力。虽然目前的医联体模式初步实现了双向转诊，但因患者有序就医模式尚未完全制度化，效果有待进一步提高。

转诊“下转难”凸显利益僵局

在减少亏损的巨大压力下，大型三甲医院不遗余力地吸引患者，形成强大的虹吸效应。而分级诊疗对资源配置的调整，实质上是对不同级别医院利益的重新分配——单纯靠行政命令，缺少能平衡各方诉求的利益分享机制，分级诊疗的推行难免陷入利益博弈的泥潭。

在目前差额拨款的制度框架下，公立医院虽姓“公”，但同样需要靠经营收入“自己养活自己”。在目前医事服务收费极不合理的情况下，医院的运营模式只能以量取胜，患者依然是医院收入的主要来源。

对基层医院而言，分级诊疗使其看到从大医院既得利益中分一杯羹的希望。特别是那些不发达地区、苦于患者来源少的基层医院，迫切需要通过大医院优质医疗资源的下沉，让病人留在当地就诊、手术、康复。然而在大医院眼中，基层医院的这种需求反而阻碍了分级诊疗的推进。就大医院本身而言，也面临自身内部利益的博弈。分级诊疗后，基层患者增多，而本院病人必然减少，收入下降，形成运营悖论。作为分级诊疗的另一组成部分，医务人员对分级诊疗的推行至关重要。但毋庸置疑，同样由于利益诉求，绝大部分医务人员参与、推动分级诊疗的积极性并不很高涨。

基层医院没有“好医生”，患者自然不信任、不想去。患者少了，基层医务人员收入自然少，更难吸引优秀人才——“基层首诊”面临这样的“恶性循环”，成为制约分级诊疗推行的瓶颈。

他山之石可否攻玉?

英国国民医疗体系（National Health Service，NHS）是欧洲最大的由公共财政资助的医疗服务体系，也被WHO认为是世界最好、最公平的医疗服务体系之一。该体系主要是通过国家预算来筹集医疗资金和支付医疗费用，只要是有合法居留权的人，无论社会地位和财富多少，均可享受免费医疗。其曾被全球权威评级机构CommonwealthFund评为全世界最优秀的医疗系统。

NHS是什么样的系统？

1、三个层级的诊疗体系构成NHS分级诊疗制

一级诊疗由全科医生(General Practitioner，简称 GP）和家庭诊所提供，主要针对常见病、吸毒酗酒、轻微病症人群，据统计在英国有90%的病人在初级诊疗阶段就可以被治愈，NHS 资金的75%也被用于这部分。

目前，英国约有36000名全科医生，其中75%左右的是自由职业医生。他们合伙或自办诊所，自负盈亏，为患者提供初级医疗以及介绍他们转诊至医院，在 NHS体系中起到了“守门人”的作用。另外 25%的 GP 受雇于 NHS，由 NHS 分派至诊所工作，在完成诊所的工作之余，他们也可以受雇于其他诊所。

二级诊疗服务由地区性综合医院提供，医院的规模根据地区人口密度来确定，主要针对初级诊疗难以治愈的那 10%的重、急症患者，提供专业的医护和手术服务。医院的医生会根据GP 的转诊单了解患者病情，在患者出院时再与 GP 进行对接，这个过程也被称为“双向转诊”。综合医院是 NHS 医院提供服务的基础，每所地区综合医院约为 15-20 万居民提供医疗服务，其年服务量在 1-10 万人次不等。

三级诊疗的服务由专科医院和教学医院提供，这个层级的医院接收二级机构转诊来的病患，主要解决专科领域的疑难医疗问题，比如癌症。

可以看到，除急诊外，患者要进入医院就诊，必须先得到社区医生的推荐。在英国，约有99%的居民都有自己指定就诊的GP，每个GP服务顾客都有 2000 多人（数据来源：健康界）。通过分级诊疗和双向转诊，患者在各级诊疗体系中实现了个性化治疗，尤其是在 GP 首诊的前提下，大部分患者的需求在社区诊所就得到了满足，医疗资源得到了充分、合理的利用。/2

2、医药分家：患者需持医生处方至药店购药

在英国，药店和医院是相互独立的，无论是基层诊所还是大型的医院，医生在给患者诊断后只负责开具处方，患者需持医生的处方到药店买药。英国四个 NHS 系统中，去药房拿处方药只有英格兰收费，苏格兰、北爱尔兰和威尔士是完全免费的。英格兰规定所有 18 岁以上的病人都需要支付处方药费用，是一笔固定款项，但是这笔固定款项每年都会增加。2016 年的价格是每一种药 8 镑 40（数据来源：Red Scarf｜英国生活消费指南）。在医药分家的制度下，医生有权开药但是无权卖药，药剂师有权配药但是无权改变处方，再辅以严格的审计和监督，基本破除了医疗机构“以药养医”的机制。

3、私人保险：NHS的重要补充

由于 NHS 提供的住院服务需要通过医师转诊，对于一些非紧急的手术往往要等待一年左右的时间才能入院，因此英国全国约有 11%的人口选择了附加的私人医疗保险，作为NHS 的补充。私人医疗保险又称商业健康保险，主要为高收入群体提供高端医疗服务，一般为雇主进行购买，作为一种福利向员工发放。

NHS体系好在哪儿？

1、可持续的全科医学终身教育体系和丰厚的薪酬待遇保证了全科医疗质量英国建立了完善的全科医学终身教育体系，包括全科医学高等教育、毕业后教育和继续教育。继续教育是终身的系统的必修项目，并与执业再注册紧密联系，这为全科医生技术水平的持续提高提供了保障。英国全科医生薪酬丰厚，年平均收入大约11.6万英镑，比专科医生还高。因此每年约有一半的医学生在毕业时会把“全科”定为自己的专业方向，从而稳定了全科医生数量，保证了全科医疗质量。

2、市场化的初级医疗供给体制和管理机制调动了全科医生的积极性

英国全科医生大部分是自由执业者，他们或自办诊所，或合伙办诊所，实行自负盈亏。政府对私人诊所按区域实行优胜劣汰，动态管理。在这种体制机制下，全科医生只有积极参与竞争才有可能不被淘汰。英国只有小部分全科医生是NHS的雇员，但他们与中国公立医院的在编医生有本质的区别。医生与NHS虽然签订了劳动合同，若干得不好，随时都可能被解聘；医生若另谋出路，随时都可以离开。

3、严密规范的双向转诊制度促进分级诊疗的有效实现

一是医疗机构定位明确。英国NHS分为初级卫生保健、二级医疗服务和三级医疗服务。初级卫生保健服务是主体，起守门人的作用，由全科医生提供。二、三级医疗服务由医院提供。医院一般不设普通门诊，不负责一般诊疗服务；只设专科门诊、急诊和住院服务，只接收经过全科医生转诊的患者依次就诊。

二是双向转诊标准明确。NHS规定由全科医生为居民提供首诊、双向转诊和费用审核等全程服务。哪些病属于首诊，哪些病需要转诊，何时转诊，在什么情况下转诊规定都很明确。如全科医生高度怀疑为恶性肿瘤的患者必须紧急转诊，7天内完成首次专家预约和初步诊断性检测，28天内完成所有必要检查，进入多学科肿瘤协作组讨论并确定治疗方案。

三是居民权利义务明确。NHS赋予英国居民自由签约全科医生的权力，并规定只有签约了全科医生才能享受NHS提供的免费医疗服务。NHS有最严格的“社区首诊制度”，规定居民患病时，必须先找自己签约的全科医生首诊并由其根据病情决定是否转诊。如果情况紧急居民也可以直接去医院就诊，但之后必须回到自己签约的全科医生那里继续接受治疗。规定居民接受上级医疗服务必须经签约的全科医生同意转诊；否则医保不予报销，医院也不予收治，并通过立法予以保证。

4、按人头购买初级卫生保健服务有利于提高医疗质量并降价医疗费用

英国NHS采取按人头付费方式从私人诊所为居民购买初级卫生保健服务。这种付费方式有四大优点：

一是有利于提高医疗服务质量，取得居民信任。在这种付费方式下，全科医生要想获得更多的收入，就必须签约更多的居民，才能从NHS获得更多的预付人头费。而要签约更多的居民，就必须认真学习，提高诊疗技术，改善服务态度，才能取得居民信任。

二是有利于把防病和治病结合起来，减少疾病发生。在这种付费方式下，不仅要签约更多的居民，而且签约的居民少生病、不生病，这样才能减少不必要的支出，使自己获得更多的盈余。而要使签约的居民少生病、不生病，就必须自觉地把防病和治病结合起来，坚持以居民健康为中心，用心做好预防性服务，才能减少疾病发生。

三是有利于把患者尽可能留在诊所，降低医疗费用支出。为尽量把患者留在诊所，在NHS向全科医生预付的人头费中，不仅有居民初级卫生保健费，还包括转诊费。规定全科医生每进行一次转诊，必须向接受转诊的医疗机构支付定额转诊费。这就使得全科医生有积极性把患者留在诊所，从而降低医疗费用支出。

四是有利于激励全科医生把承担的患者上下转诊、费用审核的任务变成自觉自愿的行动。因为在人头费一定的情况下，认真把关，严格审核，尽量减少没必要的费用支出，自己获得的盈余才能越多。

5、居民自由签约全科医生的权力是对全科医生最权威的考核

NHS赋予英国居民有自由签约全科医生的权力，实质上是把对全科医生的考核权和使用权交给了它的服务对象。如果某个全科医生医术不高，态度不好，服务不周，或者某个全科医生为控制费用在诊疗活动中出现“该转不转”的现象，那么居民就有可能在下一个合同期内不再和这个全科医生签约。如果区域内个别或少数居民不再和这个全科医生签约，那么他的私人诊所就要关闭。

NHS对中国的启示

实践证明英国模式符合医疗卫生事业的发展规律，直到上世纪下半叶，仍有许多国家（如意大利、西班牙、澳大利亚、巴西、泰国等）将医疗体系从社会保险模式转成税收为主要卫生筹资机制的英国模式，从而使得医疗保障迅速实现了全民覆盖，医疗公平性大大提高。

NHS的成功对中国医改有巨大的启示，第一，“办服务”是比“买服务”更加科学的医疗保障模式。当前，“购买服务”的观点，在我国十分流行，这很大程度上是由于研究的滞后。在理论上说，“购买服务”的思路，本身还是一种以利润为导向的竞争，这是和医疗卫生体系的目标不一致的，会激励医疗机构提供高端的、昂贵的、复杂的和不必要的服务，少提供预防保健服务，导致医疗服务的公平性和效率都降低。在实践上，由于医疗服务的复杂性和目标的多元性，靠合同的方式购买医院服务，监管的难度和成本比政府直接办服务要高得多。英国在经历“内部市场”改制的反复后，深有体会。当然，医疗系统中也是可以有竞争的。但那绝不是市场机制下的逐利竞争，而主要是在非逐利动机驱动下（如社会声誉，服务典范，道德标杆等）的竞赛，这种竞争，不是通过“购买”的利润机制来实现的，而是通过政府考核和社会监督来实现的。

第二，建立公立医院绩效考核制度。英国的实践证明，由于公立医院是多目标、多产出的机构，而靠市场竞争，只能强化公立医院的盈利动机，增加短期行为，不利于公立医院提高综合绩效。建立绩效考核制度，不仅是英国的做法，也是新世纪以来国际医疗改革的趋势。英国建立了完善的公立医院绩效考核制度：在考核主体上，不仅卫生部门要考核，而且国会、审计、财政等部门和地方政府、居民自治机构对公立医院都要进行考核。考核的方法不仅包括年度的例行考核，还包括不定期的抽查以及专项考核等。在考核的内容上，侧重于两方面：一部分是服务质量，一部分是财务管理。以服务质量为例，又分为安全、临床与成本有效性、内部治理、以病人为中心、可及性和及时反应、医疗环境、公共卫生等措施；另外还包括病人/用户感受、出院后长期护理等指标。

第三，公立医院提供的服务应该进行成本收益评估，按临床需要提供服务。很多人不明白，“免费医疗”不会导致人满为患吗？实际上，英国有一整套按需配置的制度设计。公立医院是根据各种疾病的治疗手段的成本和收益进行评估的基础上，按照临床需要的优先顺序来提供服务，这样保证最需要的患者能够最优先享受服务。在信息化如此发达的今天，这一点是不难做到的。1999年英国建立国家临床质量研究院（NICE），其职责是通过对临床实践效果及其成本进行研究，提供临床质量指导原则，公立医院开展的所有医疗服务都要经过NICE的评估，以确保其廉价、适宜、高效。推广那些有利于节约成本、提高效率的创新成果。

第四，医务人员必须有稳定的职位和待遇。由于医疗服务具有相当大的不确定性和个体差异，而这种差异主要是由医务人员靠专业知识来掌握的。如果实施“养事不养人”的补助政策，意味着医务人员必须通过自己提供医疗服务状况来获取收入，将收入与医疗服务挂钩，本质上是一种诱导逐利的行为，这不利于医疗体系控制成本和提高效率。同时，医务人员的培养有很长的周期，“养人”也有利于稳定队伍，形成稳定的医患关系，对医务人员形成长期的激励。

“中国正进入医改的重要阶段，其中公立医院的改革是焦点之一。英国长达近70年的经验显示这个阶段很具挑战性，希望英国NHS经验有助于中国医改。” Richard Armstrong指出。

Richard Armstrong于2013年4月加入NHS England 并担任NHS England 北区公共健康和基层医疗区域的负责人,这是NHS 4个区域中最大的区域，覆盖了1520万人口。作为北区基层医疗的区域负责人，Richard整体负责NHS England北区主要计划以及基层医疗的改革，也包括确保所有NHS England北区基层医疗承包人的合同管理顺利实施。