日前，一家大型公立医院以收费方式开通网络在线医疗问诊服务，被一些人士认为是“为三甲公立医院正式进军互联网医疗拉开了帷幕”。笔者认为，这虽然是大势所趋，但每一步的挺近都不可忽视合法性操作和法律法规的配套与跟进，否则就免不了磕磕绊绊，甚至造成某种无序，付出不必要的学费。

法律虽有铺垫，但需细化

国家为顺应互联网医疗迅猛发展的趋势，近年来在法律法规层面进行了积极的铺垫。

2014年，国家卫生计生委《关于推进医疗机构远程医疗服务的意见》规定，医疗机构运用信息化技术，向医疗机构外的患者直接提供的诊疗服务，属于远程医疗服务。非医疗机构不得开展远程医疗服务。也就是说，医生作为个体单位被禁止开展远程医疗服务。

2017年，国家卫生计生委发布的《互联网诊疗管理办法（试行）（征求意见稿）》第二条规定，本办法所称互联网诊疗活动是指利用互联网技术为患者和公众提供疾病诊断、治疗方案、处方等服务的行为；第四条规定，允许开展的互联网诊疗活动仅限于医疗机构间的远程医疗服务和基层医疗机构提供的慢性病签约服务。不得开展其他形式的互联网诊疗活动。

2017年，国家卫生计生委《关于推进互联网医疗服务发展的意见（征求意见稿）》指出，鼓励利用互联网技术实施预约诊疗、提供就诊提醒、划价缴费、结果查询、药品配送、信息咨询、健康教育等多种方式和多种途径的医疗服务。

与前述文件形成呼应的是日前征求意见的《基本医疗卫生与健康促进法（草案）》。其提出，国家鼓励医疗卫生机构开展远程医疗，依法建立健全信息交流机制，保障信息安全。

可以看出，国家对日新月异的互联网医疗发展是持鼓励态度的，但为保障患者健康权益，又在严格管控以规范互联网诊疗秩序。从总体上说，我国的相关法规依旧处于探索阶段，一些细则还比较滞后，缺乏可操作性。有关部门应加强对互联网医疗的调研和立法论证，增强政策法规的前瞻性，为公立医院利用互联网创新医疗服务模式提供具体明确的法律依据。

公平竞争需规范监管

无论是公立医院还是民营医院，应提倡在法律框架下的公平竞争。只有如此，社会医疗资源才能实现良性整合，老百姓才能从中获得实惠。

对于公立医院来说，一是必须加强监管机制，依据现有政策法规，建立医师网上执业规范等一系列的公立医院内部制度，确保医务人员在法律规定的范围内开展网上医疗服务。二是医务人员利用互联网提供信息咨询时，要理清医生在医疗机构的职务行为和医生作为个体单位进行诊疗咨询服务的界限，因为这不仅涉及医疗服务合规性问题，也涉及发生医疗纠纷后的责任承担问题。三是处理好互联网医疗的收费问题，保持公立医院的公益属性。

对于民营医院而言，互联网医疗以大数据为支撑，民营医院具有逐利性，因此其应特别注意患者的信息安全和医疗数据保密，妥善保管患者信息，不得买卖、泄露患者信息，防止侵犯患者合法权益。

事实上，对于网络在线医疗问诊这样的医疗服务，公立医院依靠自身的力量就可以实现，这样也就大大减少了引入第三方造成的患者隐私信息泄露的风险。当然，医院自身也应注意加强对患者个人信息的安全管理，在征得患者知情同意的前提下，合理利用所获取的患者信息，维护患者的合法权益。

另外，收费标准是个敏感问题，少不了法规层面的规制和依规办事。比如应经医院申报，并由相关的物价部门进行审核，允许医院按照物价部门审核的标准收取一定的费用开展互联网诊疗活动。

需与分级诊疗对接

虽然此前乌镇互联网医院曾开出“中国首张”互联网电子处方，但这仅是国家在改革过程中的一个试点，根据我国目前相关法律法规和实务操作，网上开具电子处方还没有放开。

《互联网诊疗管理办法（试行）（征求意见稿）》第十四条规定，医疗机构不得对首诊患者进行互联网诊疗活动。当患者出现病情变化需要医务人员亲自诊查时，医疗机构及其医务人员应当立即终止互联网诊疗活动，引导患者到医疗机构就诊。

其实，即便是美国等国家也主张未经亲自诊断，医师一般不得直接利用远程诊疗对患者做出诊断。根据媒体报道，此次某大医院网络在线医疗问诊服务也表现为先在线上进行一些简单的图文问诊，再结合该平台的“查看医院信息、医生详情”功能引导患者到医院进行实体检查的诊疗服务模式。依据现有法规，此种做法并不存在违法违规问题。

但是，此种模式在增强优质医疗资源可及性的同时，可能会与目前倡导的分级诊疗制度存在一定的冲突。因为《关于推进医疗机构远程医疗服务的意见》规定其目的之一为“将远程医疗作为建立分级诊疗制度的重要手段”；《互联网诊疗管理办法（试行）（征求意见稿）》第十九条也规定：医疗机构开展互联网诊疗活动应当符合分级诊疗相关规定，与其功能任务相适应。