随着新医改环境的变化，公立医院的财政补助资金越来越少，加之私立医院、外资医疗机构对医疗环境的冲击，公立医院已经不能躲在政府这个大的保护伞下做温室里的花朵了，必须要去接受市场的挑战，必须要考虑如何提高的接诊量，必须要计划好兜里有限的资金如何使用。在这种情况，医院的财务管理工作就显得尤为重要，而全面预算管理是财务管理工作重要的组成部分。那么，现在公立医院全面预算管理的中有存在哪些问题呢？

一是管理理念方面，没有正确认识到全面预算真正的管理内涵，主要体现在以下几个方面：

1、把全面预算管理看成是一场数字游戏。数字只是全面预算管理表现出来量化的结果，我们应该从数字背后看出全面预算真正的管理内涵。全年预算是预算战略发展目标有效落地的利器，它可以将医院的战略目标分配到全院的各个科室，让医院的每个人都为了医院发展的共同战略目标而有方向的努力！同时，全面预算也是资源分配的过程，它能够帮助医院将有限的资源分配到相关科室，并对资源的使用过程进行实时监控，进而保证所有资源都在高效的使用。

2、预算管理只是财务部门向上级单位争取拨款的手段。对于这种对全面预算的认知，错在两方面：第一是全面预算管理是医院内部管理的有效工具，财政补助收入和科教项目收入只是全面预算管理当中的一个小的分支，不能以偏盖全；第二全面预算不是财务部门一个部门的事情，所谓全面预算就是指全过程、全业务、全员参与。

二是方法方面，方法简单粗暴、粒度粗犷浮于表面、虎头蛇尾-重编制轻控制。

1、预算方法不科学

大部分医院在编制预算时，更多的是在决算数据的基础上进行一定比例和数据的调整就形成了下一年的预算数据。那么正确的全面预算编制应该采用什么样的方法呢？再回头之前讲到的，所谓全面预算即是全过程、全业务、全员参与，我们从第二个方面全业务说起。全面预算的编制，一定是以业务计划为基础的，预算数据只是业务计划的量化表现。例如：收入预算，我们想知道明年医院或者科室的总体医疗收入拾多少应该如何得到这个数据呢？那么，我们应该考虑按照目前的资源配置，医院/科室的最大产能是多少？对医院或者科室来说最大产能，即为满负荷最大的接诊量。同时，我们在考虑公立医院的社会责任，在人均门诊收费标准或者人均住院费用的角度是否要考虑适当调整治疗方案降低患者的人均收费水平，几个行动计划考虑清楚以后加以量化，收入预算自然就算出来了。从预算编制的方法上有哪些方法可以参考使用呢？常用的几种方法包括零级预算法、增量预算法、比率预算法等几个方面，刚刚提到的以业务计划为基础做的收入预算就是典型的零级预算法的应用。

2、粒度粗犷浮于表面，不能衬托医院真正的精细化管理

从传统预算编制粒度上来看，目前很多公立医院只编制全院全年的预算金额，没有将预算目标分配到各个科室，各个月份上。这种传统预算编制方法的弊端主要体现在以下两方面，第一，预算只到全院不到具体科室，不利于医院整体的战略目标自上而下的分解执行，没有根基的战略目标只会成为一句唱高调的空话。第二，预算只到全年，不到具体月份，不利于预算执行过程中的滚动调整，按照全年进行预算编制，发现预算执行异常的时候已经接近年底，无法做到实时调整行动计划保证年度预算目标的达成。如果编制粒度到月份，那么每个月科室都可以看到截止到当月的预算执行情况，每个月都可以调整后几个月的业务计划保证年度目标。

3、重预算编制，轻过程控制及考核

医院主管预算部门更重视预算本身的编制工作，往往忽略了预算执行过程中的控制及预算的考评。从预算管理到医院的运营管理，两者应该相互相成有序上升。但如果从预算的角度只关注预算编制的过程，而忽略了过程中的执行管控、预算调整与追加、预算分析与考核，那么预算只停留在起步的一个点上，不能形成有效的预算管理闭环，更不能辅佐院领导达成战略发展目标。

那么，公立医院的全面预算体系应该如何搭建呢？下面我来谈一下个人的理解：

全面预算所涵盖的业务范围应该包括战略目标管理、全面预算编制、预算执行控制、预算调整与追加、预算分析、预算考评六大板块。六大板块之间也是按照这个业务流向形成管理闭环的。下面我们来看一下六大板块的模型设计要点：

1、医院的战略目标管理，应该包括三个方面内容：第一，3-5年战略目标制定。第二，自上而下的将战略目标分解到各个执行单位上；第三，目标的校验，即，各预算单位根据自身业务计划自下而上编制的预算与医院自上而下分解的战略目标平衡情况。第三方面是将宏观的战略目标与微观各个科室业务计划的资源匹配情况关联的直观展现。

2、全面预算编制环节，从大方向来讲应该包括医疗收入预算、财政补助收入、科教项目收入、医疗业务成本预算、财政项目补助支出、科教项目支出、提取医疗风险基金、公共支出、资本性支出预算及财务报表预算。

医疗收入如我们之前的举例建议使用零基预算法进行编制。

支出预算使用零级预算法、比例预算法、增量预算法均可以，此处我们更推荐使用比例预算法和增量预算法相结合的办法，例如：卫生材料支出、药品支出、提取医疗风险基金等项目可以采用比率预算法基于医疗收入进行测算；其他公共支出可以采用增量预算法进行编制，但是，对于采用增量预算法编制的预算项目就加大了预算审核的工作难度，建议在考虑决算数据的时候剔除决算年度特殊因素之后考虑收入增长比作为审核参考标准。

在建工程编制预算时，无疑是要采用零级预算法进行编制的。同时，在预算编制环节也要考虑在建工程转固对当期损益及资产负债的影响。同时要明确在建工程的资金来源是医院自筹预算、财政补助预算还是科教项目预算，进行明确对现金流量的影响。

采购预算包括固定资产、无形资产采购两个方面。此处要引入归口管理的概念，引入归口管理的概念也是体现分别申报、集中采购的优势。   

3、预算执行控制环节，事前、事中控制为主，事后分析为辅。

事前控制主要是针对类似三公经费、差旅费、经济合同等在实际业务发生前进行事前审批，并引用相关预算项目预算余额进行辅助审批。同时，结合医院的控制力度是刚性控制还是弹性控制确定审批流程的流转状态，最终审批通过后的预算金额为预算预占金额。

事中控制主要是针对事前审批通过后，在实际发生付款时，从预占的预算中进行扣款形成预算执行额，为预算执行分析和预算考核提供数据支持。日常的报销支出的控制方式也建议采用事中控制的方式。具体采用什么控制方式是总额控制还是单项控制、控制力度是刚性控制还是弹性控制，可以参照医院内部管理制度进行设计。

4、定期预算调整与追加、线上审批提高预算调整的严肃性

为了避免预算调整的随意性，提高预算前期编制的准确性，要求预算调整与追加的审批流程要足够严谨，同时，审批流程中做好审批痕迹的保留及版本管理。

5、全员实时关注预算执行率，保证预算目标的达成

预算监控分析模块，主要关注各个预算项目的预算预占、预算余额的预算执行金额、预算执行率。对于预算执行率异常的项目预算使用部门要给出明确的解释，并给出滚动的业务计划保证预算年度后续期间能够将全年的预算执行率调整为正常允值范围内。从数据源的角度，卫生材料使用情况、药品使用情况、医疗收入情况与HIS进行接口获取；对于日常报销类实际支出数据与财务核算系统进行接口获取。

6、全面的预算考评为医院战略目标的滚动调整提供数据支持

全面预算的考评包括定性考核和定量考核量方面，定性考核主要是针对预算管理相关工作的及时性、准确性、合规性等几个方面进行综合评分；定量考核主要是针对预算项目的超值和结余情况进行综合评分，例如：正向指标收入，超出预算标准在考核评分是做加分处理、负向指标成本费用，超出预算标准在考核评分是做减分处理。同时，根据全年预算目标的达成情况，全院整体战略目标调整形成全面预算管理闭环。