近日，东莞市卫生计生局负责人表示，2018年，东莞市的大医院将采取措施控制病人流量，特别是少收常见病、多发病住院患者，分流慢性病患者，建立以按病种付费、人头付费、按服务单元付费等复合型付费方式。

“三级医院定位不明确，仍然承担着较大数量普通门诊、常见病、多发病的诊疗。多数镇街医院发展定位也不清晰，部分医疗机构之间无序竞争、同质化发展，专科特色不明显，床位空置率高，人才流失严重，出现资源‘相对闲置’的现象，个别镇街床位使用率不足50%。”该负责人说。

大医院“割肉”运动开始了！

实际上，这已经不是东莞市第一次向大医院普通门诊喊话了，2017年10月，东莞市政府印发了《东莞市推进医疗联合体建设和发展工作方案》，方案明确，在门诊业务上，三级医院和镇街医院要逐步压缩和关停普通门诊，原则上仅保留专科（专家）门诊。

方案指出，要全面实施预约诊疗服务，启动阶段三级医院和镇街医院至少要预留30%的门诊号源提供给社区卫生服务中心预约转诊，并逐步增加，力争上级医疗机构向康复、长期护理机构、医养结合机构和社区卫生服务中心下转人数年增长10%以上，逐步实现合理有序的分级诊疗模式。

而大医院的“割肉”运动并不仅仅发生在东莞，2017年，全国多地相继下发政策，目标直指大医院的普通门诊——

● 10月底，上海政协召开的“深化公立医院改革”专题协商会上的消息，在未来，上海市中心部分二级医院将改成护理院，三级医院和专科医院将不设门诊，只接受疑难杂症病人和住院病人；

● 还是10月底，贵州省人民医院关于控制医疗费用不合理增长的通知中指出，医院将限制日常门诊量，逐步增加专家门诊，取消副主任医师以下普通门诊，取消便民门诊，提高门诊质量，以符合三甲综合医院功能定位；

● 2017年4月，作为全国首批省级综合医改试点之一的青海，该省卫计委要求，2017年，西宁地区三级公立医院普通门诊数量要较上年减少25%。

“三级医院必须清楚地认识到，现在不是谈发展的时候，首先解决的是生存问题。是的，是生存问题！”广东省人民医院党委书记耿庆山在一次演讲时曾这样说道。这位原广东省卫计委副主任如今作为大医院管理者，对于大医院将面临的严峻挑战有着深刻的认识。

他的担忧原因在于，自2016年以来，分级诊疗政策正在逐步完善，优质资源继续下沉，到2017年，县域内就诊率要提高90%左右，基本实现大病不出县。三级医院生存问题将更加严峻。

可以明确地说，分级诊疗运动，说好听一点，就是一场对于大医院的减肥运动，说不好听的，就是一场割肉运动。

更悲催的是，这还是趋势。据了解，在医疗卫生体制相对合理的国家，社区家庭医生甚至能够撑起高达80%的医疗服务。这就意味着，中国大医院的减肥运动距离目标还是相当艰巨的。

怪只能怪畸形的医疗卫生体制和不合理的医疗行政规划，导致大医院长期以来被迫走上了扩张之路，一不小心大都吃成了胖子。虽然用一位卫生官员的话说，胖也是虚胖！

主动瘦身、调结构来应对

上海市第一妇婴保健院原院长段涛曾撰文指出，“在众多的医改措施中，政府决心最大，投入最多，最旗帜鲜明要落实的就是分级诊疗。对于三甲公立医院来讲，在不久的将来：大部分的普通常见病和多发病病人都会被分流，大部分的手术都会在日间手术中心完成，大部分的普通手术不再需要在三甲公立医院完成，那你还需要那么多的床位干嘛？还需要那么大的门诊楼干嘛？还要招那么多的医生和护士干嘛？ ”

面对如此严重的病源危机，大医院该如何应对呢？据了解，为了应对分级诊疗可能带来的病源危机，被称为全球最大医院的郑大一附院，对策之一就是派多名副院长和骨干到各地县医院兼任副院长揽病源。

而广东省人民医院的应对办法，据耿庆山书记介绍，首先是调结构。 “该是我的病人给我，不该我治疗的病给我也不要，”能在社区看的病，广东省人民医院坚决不收。2016年，医院主动将门诊量下降5%，2017年要再砍5%。

耿庆山介绍，2016年广东省人民医院壮士断腕，主动关停一家以接诊常见病为主的分院门诊部。2017年，还要关停一家。

据悉，广东省人民医院还在学科和专科建设上，搞科研和专科“高地”建设，走医教研一体化道路。“关停不等于舍弃，而是进行优化，提高住院病人的住院标准，收治重病、大病患者。2016年的分院门诊部改造成了肺癌、乳腺癌的专科病区，就诊人群“旺”得不得了，病源结构调整了，收入也上去了。”耿庆山自豪地说。

据消息人士透露，一些知名三甲医院内科科室开始和三四线城市的二级医院合作，帮助这些医院培训医生、搞远程会诊的同时，从这些医院直接导流患者。

一位学界大牛级别的科主任则表示，大城市无论是二级医院还是三甲医院，内科主任和医生们现在都应该有危机感了，很可能不再需要这么多内科医生了。