浙江从2013年实行“双下沉，两提升”工作，打好了县级医院对接大医院的基础，2018年开年之际，浙江省11个县市发布医共体成绩单，县级医院承上启下，将发挥更多作用。

从宁海医共体看2018年浙江医改工作重点

“浙江11个县（市区）医共体试点全面推进县域医疗服务共同体，其它县（市区）纷纷跟进，这是浙江深化医改的重大举措。”浙江省卫生计生委副主任马伟杭说。

2017年末，浙江省宁海县人民政府发布《宁海县人民政府关于印发宁海县县域医疗服务共同体建设试点工作方案的通知》，决定在全县开展县域医疗服务共同体建设试点工作。

在此之前，浙江省医改的重心是“双下沉、两提升”，重点在于打通三级医院及县级医院之间沟通合作的通道，提升县级医院综合能力。而目前包括宁海县在内的11个县所实行的“县域医疗服务共同体”，重点在于巩固县级医院与乡镇卫生院、村卫生室等基层医疗机构之间的关系。

马伟杭介绍，浙江省所组建的“医共体”使县域内的医疗资源有效整合流动，机构间的合作更为紧密和富有生态活性，“三医联动”的改革政策能更好的衔接。这是医疗卫生服务系统的重构、机制制度的重建、服务方式的重塑，需扎实稳步推进。

宁海专科医共体

补位发展特色专科

宁海县的医共体与以往的医共体相比，同样在财务管理、业务管理、绩效考核、信息平台方面实现了统一，在家庭医生签约服务方面，统筹调配力量，加强全科医生培养，提高签约服务质量。

在支付方式方面，宁海医共体内实行医保总额付费管理制度。以上一年度实际发生数为基数，综合考虑医疗服务数量、质量以及合理增长等因素，由医保经办机构与医共体谈判确定当年医保总额预算。积极推进医保总额预算下，按点数法、按人头、按病种、按床日付费等多元复合型医保支付方式。

实行“结余全部留用，超支合理分担”的激励和风险分担机制，预算包干资金超支分担部分原则上由县域医共体牵头医院承担，结余资金经考核后由县域医共体县乡村三级机构按一定比例分配，主要用于提高医疗服务质量和医务人员劳务性收入的支出，不纳入单位绩效工资总量管理。

除此之外，宁海还在以宁海县第一人民医院和宁海县第二人民医院牵头组建的两个医共体之外，组建了由宁海县中医院和宁海县妇幼保健院为牵头单位的“专科医共体”。

县中医医院为牵头医院的第一专科医共体以中医特色专科建设为主线，医联乡镇卫生院及村卫生室（社区卫生服务站）。

以县妇幼保健院为牵头医院的第二专科医共体，以妇产科、儿科专科建设为主线，医联乡镇卫生院及村卫生室（社区卫生服务站）。医共体内各单位原有机构设置和行政隶属关系不变，第一名称不变，增挂“宁海县县域医共体xx医院xx分院”牌子。

专科医共体的设置，主要目的是为了鼓励和扶持中心卫生院发展特色专科，开展专科合作或联合病房。让基层医院可以利用特色专科进行错位发展。

浙江逐步推开县域医共体

实现基层就诊率65%

日前，2018年浙江省卫生计生工作会议召开，会议指出，2018年浙江省重点工作之一是打好县域医共体建设攻坚战。集中力量抓好11个试点建设，落实“三统一、三统筹、三强化”要求，推动管理体制重构、服务体系重组、运行机制重建、就医秩序重塑。

值2018年开年之际，浙江省多个县市的医共体已经初现成效。

浙江省余姚市截止2017年11月底，基层诊疗量占比为64.71%，在全省11个医共体试点县(市、区)中排名第一。余姚市医共体的特点是突出健康管理和突出配套政策。实现“三个管”：“家庭医生”管健康、“专全结合”管健康和“医防融合”管健康。另外，实行医保总额预付，综合各种因素确定医保年度付费指标，分别打包给4个医共体，超支分担、结余分享，建立完善利益分配机制。

浙江省瑞安市的“医共体”实行的是机构、人员、财政财务以及卫生资源调配等四个“统一”管理，实现由“百姓求医”向“医生送医”的转变，全力打造医疗资源“双下沉”这一“惠民”工程的升级版。据悉，2017年，瑞安县域内就诊率达90.3%，超过六成群众愿意在基层就诊，百姓就医满意度达95.8%。

浙江省东阳市的医共体主要特点在于财政拨款方式，东阳市医院院长应争先介绍，以前的财政拨款方式是由财政局直接拨给基层医疗机构，也就是说支配权和事权分离，权责不对等。现在的拨款方式是由财政局—卫生计生局规财科—医管中心—基层医疗机构。医管中心会依照基层医疗机构人数、地区系数和工作质量综合评价后拨款。“地区系数”在东阳是个新概念。据悉，以前的拨款是不分地区类别的。

这次，应争先带着一个工作组经实地勘察后将全市分为城区、城周平原地区、半山区和山区4类，并且采用“沙盘推演”的方法测算出“地区系数”，分别为1、1.1、1.15和1.5，进而形成差别拨付。

浙江省首批医共体试点的11个县区市分别为淳安县、余姚市、瑞安市、德清县、桐乡市、柯桥区、东阳市、常山县、普陀区、路桥区、缙云县。除了上述几个县区市之外，其他各县也都有先进经验做法。

在2017年10月份浙江省卫生计生委下发的《浙江省医改办关于开展县域医疗服务共同体建设试点工作的指导意见》中，对浙江省医共体建设提出了具体要求：实现县域内就诊率90%、基层就诊率65%，家庭医生区域人群签约率50%、每个家庭与1名医生签约。