中国医改痛点在三甲医院

三甲医院被政府定格为中国医疗服务机构的最高等级，自然被整个社会认为专业水平最高，其中专家自然被认为医术能力最强。健康珍贵生命无价和疾病存在明显个体差异，毫无疑问民众看病只敢找三甲医院，三甲医院门庭若市、三甲以下医院门可罗雀。

被贴上医术高超标签的三甲医院专家好处多多，首先是学术地位高决定专家社会地位高，社会地位是中国人最爱讲的面子；其次是专家正常收入以外还有隐形的人所皆知的灰色黑色收入，隐形收入不用缴纳个调税，专家实际所得是三甲以外医院无能力给予的，难怪一些社会办的大医院等开出与国际接轨薪酬体系也难吸引和招募三甲医院专家；第三是当下医患矛盾激化、伤医事件不断，为维持正常医疗服务秩序，政府不断加强三甲医院安保就是保护其中医生，三甲医院便成为了中国医生执业最有安全感的机构。

“名誉、利益、安全”三者皆佳的三甲医院平台，哪位医生不向往？哪位专家会离开敢离开？离开意味不再是专家，甚至被认为另类。因此，中国不具备医生自由执业的职业和社会环境。为打破专家固守三甲医院，国家卫计委出台无须院方批准保留三甲医院专家身份的多点执业政策，但工作忙、不差钱以及多点执业院长不开心，院长不开心会让专家很惨，调整岗位或晾于一边都致专家重击，除非在相关医联体、医疗集团或授予特许经营的医疗机构多点执业。这不是真正意义的多点执业。

医改徘徊是政府陷入满足民众朴素情感“想得到三甲医院服务”的泥潭误区。泥潭让医改各路参与者难以应对、不知所措，误区让中国绝大多数医生灰头土面、灰心丧气。为减轻社会各界对医改不满总是在找托词，以美国医改难得出医改是世界难题，殊不知中国和美国社会制度不同。医改痛点在三甲医院，走出泥潭误区必须全科独立。

全科独立是医改成功关键

中国医疗服务是三甲医院专科通吃“非病—病潜—病痛—病危”，使得全科专业无事可做、无所作为，有限三甲医院专科资源怎么可能解决中国看病难？更是违背科学看病流程，偏离先全科再专科的轨道。虽然政府逐渐明白医改需要全科，但出台的政策还是南辕北辙。不从全科独立着手，永远不可能改变中国医疗服务窘态，医改难成功。

为什么说出台的发展全科政策南辕北辙？

一、分级诊疗的社区全科不是真全科。

分级诊疗旨意是民众看病从一级医疗机构的社区卫生中心全科开始，病情严重转诊二级三级医院。分级诊疗就医流程看似清晰合理，问题恰恰出在“分级”二字，“分级”误导民众从字面上理解医疗服务有等级有好坏，就医起始走最低等级社区全科，民众不信任天然烙印，感觉被逼被硬压，医患矛盾在就医起始就已埋藏。

医患本一家本是共同体，医疗不能分级，看病都要最专业，民众才能最信任。专科不是全科上级，缺失全科是全科医疗资源浪费，专科替代全科是专科和全科医疗资源更大浪费。科学道理不讲清楚，民众带着怀疑就医，社区全科医生担惊受怕都要逃离，怎么可能真心全科研究？必定扼杀全科。

只有全科独立，民众尊重全科医生，全科才可能真发展大发展，才能实现全科看好小病民众方便、检出大病转诊专科的有序就医流程。全科要为专科减压，要减少专科病人数量，让专科专心致志看疑难危重疾病。显然，全科独立，与专科互补，各负其责，看病难解决有希望。

二、三甲医院全科貌似专业掩耳盗铃。

三甲医院全科专业设置在老年科干部科特需科以及体检中心。如果老年病人都在老年科才是真正老年科，而实际各专科都有大量老年病人。干部科是公职人员享受的医疗服务待遇，特需科是高收费营利医疗服务，体检中心是健康人疾病预防服务，这些科室在三甲医院都属于业务和专业边缘，遇到疾病情况都是专科会诊解决，全科在三甲医院不可能有专业话语权。

显然，三甲医院全科是掩耳盗铃的“伪全科”，恰恰又以最专业的三甲医院表象展现于社会。全科不独立岂能专业，只有全科专业话语权脱离三甲医院，全科真发展大发展有希望。

三、三甲医院规培全科造成医生枯竭。

全科医生规培基地都设置在三甲医院，用三年时间培养合格全科医生本身就是一厢情愿的事情。中国医本科学制5-6年，比正常理工科学制多1-2年，这1-2年是临床实习期就是规培期，毕业就应该成为初级全科医生，初级全科医生不会被病人选择，只能当全科主诊医生助手，政府无须担心。

年轻医生当助手会有主诊医生严格要求手把手培养，是真正高效率高质量全科医生培养，如果没有医疗差错事故，经过行业严格考核，最终成为合格全科主诊医生才能独立诊治病人。

而目前情形是应届大学生90%不能得到规培而失去做医生资格，医生来源面临枯竭，这是最可怕的中国医疗服务未来。虽然政府制定全科医生规培计划，但高大上的三甲医院培养的是专科特点医生，他们敬仰三甲医院专科大牌专家名医，立志报考三甲医院研究生，即使规培出来的全科医生到了社区卫生中心，因为年龄仅28岁左右，不可能受到信任得到病人选择，还会逃离。

几年来的规培实际效果证明很少从事全科工作，靠规培不可能培养解决中国看病难的全科医生，只会让看病更难，这是用财政钱无结果的劳民伤财行为，让全科医生之路越走越窄。因此，应届大学生毕业成为初级全科医生是开闸放水发展全科一着棋。

四、社区全科职称标准降低欲盖弥彰。

三级医疗服务体系摧毁全科医疗专业。政府为了吸引医生从事全科医疗服务，想方设法提高全科医生待遇，降低职称评定标准，殊不知民众更不认可这样的全科医生，降低评定标准的全科高级职称会被民众认为是政府赠送的欲盖弥彰职称，不可能敢找这样的全科医生看病。

即使降低全科职称评定标准，仍然少会有医生响应。获得诺贝尔医学奖的中国科学家屠呦呦是“无海外背景、无院士头衔、无SCI文章”的三无科学家，说明中国职称评定体系有问题，不断爆出论文弄虚作假丑闻是不是应该反思。要改变只有三甲医院专家才是好医生的固有观念，必须全科独立，才能全科专业真发展大发展，高水平公认全科医生自然呈现。

如何全科独立？

全科医生争气成为真正专业，能够看好小病方便民众、检出大病转诊专科，令各方满意的服务而得到专业公认。全科医疗服务需分清民生和非民生性质。

民生性质全科医疗服务是由社区卫生中心提供，这是政府财政兜底不能推卸的责任。主诊医生具有坚实临床能力才能给民众以信任，来源于三级或二级医院主治以上愿意从事全科医疗服务的内科医生最为合适。要制定常见病多发病规范标准诊疗路径，让民众感觉“病痛”看社区卫生中心全科放心。比如全科如何诊治感冒病人，病史要记录什么？查体记录什么？化验和辅助检查什么项目？每一项都要有明确目的。

我认为感冒规范标准诊疗路径为：1、病史除了感冒症状和起病时间，还应记录①头痛呕吐不遗漏脑炎脑膜炎，②耳塞痛鸣不遗漏中耳炎，③声音嘶哑不遗漏喉炎，④胸痛不遗漏肺炎，⑤心慌胸闷不遗漏心肌炎心律失常，⑥腹痛恶心尿黄不遗漏肝炎，⑦血尿不遗漏肾炎尿路感染，⑧过敏史为选药参考；2、查体应记录①神智状态不遗漏脑炎脑膜炎，②鼻咽部扁桃体颈部淋巴结不遗漏感染病灶，③体温血压心率不遗漏休克心肌炎心律失常，④肺部听诊不遗漏肺炎哮喘，⑤腹部触诊不遗漏肝炎胆囊炎阑尾炎肠炎，⑥皮肤出血点不遗漏血液病；3、化验和辅助检查①血常规判明细菌病毒感染不滥用抗生素和不遗漏血液系统白血病血小板异常，②尿常规了解尿蛋白尿红细胞血糖黄疸不遗漏肾病肝胆疾病糖尿病，③心电图了解心脏损伤情况不遗漏心肌炎心律失常。按照感冒就医前三项规范标准临床路径，全科完全可以做出正确诊治，费用节省、就医便捷，又保证其中10%重大疾病检出转诊专科万无一失。如果社区卫生中心全科服务对所有常见病多发病都有规范标准诊疗路径，不遗漏重大疾病，民众岂会不相信全科，还会去拥挤不堪的三甲医院怨声载道吗？

非民生性质医疗服务应该由社会办医市场化提供，政府财政绝对不能参与，以各种借口打着各种幌子的财政投入或者社会办民生医再参与非民生医疗服务都是亵渎了医疗服务敬畏生命本质。政府财政投入办非民生医疗是垄断市场，应该做好的民生医疗不会用心。社会办民生医再参与非民生医疗是浑水摸鱼，其办医目的值得推敲。

政府不知道财政办医该花费多少钱，不断爆出的政府医院腐败案例是对全民财富的侵犯，社会办民生医就是办慈善医，必须对资本负责，通过良好管理成为政府办医参照是对全民负责。社会办市场化非民生医疗自生自灭，必须对资本负责，一定会市场接受服务极致。必须将称作“营利性”医疗服务改称为非民生或者市场化医疗服务，否则误导民众被认为无商不奸、只顾赚钱、道德低下的代名词，阻碍医改阻碍产业发展。

非民生性质全科医疗服务是社会化办医，要从“非病—病潜—病痛”入口，以全面综合诊断为平台，设置独立全科名医诊室。不要相信投资人或医生能够敬畏生命自律，通过切割利益链堵住过度医疗，逼着全科名医诊室承担法律责任造就极致服务的全科专业和客户感受。

非民生全科除了民生全科能够看好小病方便民众、检出大病转诊专科，要在专业预防把关创造特色，既是竞争生存和产业发展需要，更是引领全科独立需要，因为社区卫生中心全科民生性质医疗费用有限，不能像非民生性质全科医疗按照疾病发生发展规律研究型看病。比如体检筛查出高血压、高脂血症、糖尿病需要按照全科专业要求评估心脑肾并发症风险度再实施精准处理，还有许多没有高血压、高脂血症、糖尿病也会是心脑血管意外的高危人群，癌症早期发现能够简单根治避免痛苦的放疗化疗更是期盼。

要把非民生性质全科医疗服务提升到民众健康“中国梦”高度，与民生性质社区全科医疗共筑独立全科专业，借助互联网＋手段，全科医生多点自由执业和三甲医院医生多点执业将能够有效推动，中国医改成功将显现社会制度优势。