为医疗界期待已久的《关于改革完善全科医学培养与使用激励机制的意见》（下称《意见》）终于在1月24日由国务院办公厅发布。1月25日，国家卫计委副主任曾益新、教育部、国家中医药管理局相关负责人出席国务院新闻办公室发布会，解读《意见》。

发布会后，记者也邀请到一名在社区执业的资深全科医生云石（化名）从一线执业者的角度对《意见》做出解读。

为方便读者全方位、多视角地获得对《意见》的解读，本文采用问答形式。

记者：《意见》开篇第一句即提出“全科医生是居民健康和控制医疗费用支出的‘守门人’”。如何理解全科医生的职能定位，特别是“控制医疗费用支出”？

曾益新：“守门人”有两个含义，一是对疾病第一时间诊断，进而筛选过滤；二是把控医疗费用。

老百姓得病，第一道关口应该是全科医生，因为全科医生绝大部分都应该是工作在基层。经过全科医生的诊断，如果是小问题，他可以治疗，如果是比较复杂的问题，就转诊到其他医疗机构，全科医生可以做筛选。因为他在社区居住，能够提供长期、连续的健康照料，了解每个家庭的情况，每个人的生活习惯。如果有人肚子痛，他知道这个人比较喜欢喝酒，或者有什么不良嗜好，就可以结合过去的病史，相对准确地做出诊断，我们称之为“熟人医疗”，这与去大医院看病的“陌生人医疗”不一样。

因为全科医生工作在社区，可以宣传、普及、推广健康理念，从事预防保健和健康管理的工作，通过这些工作减少疾病发生，或者把一些疾病控制在早期状态，如果是大病也能够早期发现。从这个角度来说，全科医生也是控制医疗费用支出的“守门人”。

云石:作为居民健康的守门人，我想经过全科在国内的发展，已经部分实现了这项职能。但作为“控制医疗费用的支出”的守门人，我不知道怎么去做。全科医生没有受过“控费”相关的专业训练，也没有相关的制度建设和资金保障让全科医生履行这项职能。在我看来，一个医生应该扮演的角色是科学合理地维护居民健康。当然，一个合理的治疗就包括不浪费的治疗，我想我能做的是不浪费，而不是去控费。

记者：全科医生培养方面，《意见》有哪些亮点？

云石:《意见》提出，“鼓励有条件的高校成立全科医学教研室、全科医学系或全科医学学院”。在高校成立全科医学教研室、全科医学系或全科医学学院是十分必要的，拥有一支了解全科实践状况，深入研究全科发展历史和全科发展理念，以全科教学为主要工作的师资队伍，是全科事业的福音，因为基层医生将拥有适合我们的教育大纲和教学方法，而不是将专科知识简化后要求全科医生掌握。

现在有不少医院将老年科或者老年病房作为全科医学教研室，这就很合适。在大医院里研究怎样以患者为中心，整合多学科技术对患者提供综合照顾。这些经验对基层的全科医生是更为直观的教学案例。同时大医院的全科医学科也是基层医疗重要的转诊方向，毕竟有一部分病人，基层医生也难以判断应该向哪一个专科的专家求助。

当然，也有一些医院把全科挂靠在急诊科底下，这可能就有一些偏差，因为急诊和全科在病种上看似完全重合，但在疾病发展阶段上基本是分开的。一般说，只要归急诊的患者，全科医生就会显得力不从心。比如，一位高血压患者，找到社区的全科医生，我们首先要判断他急不急，危不危险。如果危险，我们可以给患者紧急处置，并且联系120，在这种情况下，只要把患者交给120的医生，全科医生的工作就完成了。

鼓励高校“开设全科医学概论等必修课程”是挺好的规定。这意味着医学院每年培养几万名医学生，不管他们将来从事内科还是外科，都知道全科在做什么，这就有利于将来专科医生与全科医生的对接，因为上过全科医学概论课程的专科医生明白如何与全科医生打交道，也会了解全科与专科的区别，更有利于确立全科与专科之间的边界。

当然，“依托全科专业住院医师规范化培训基地和主力全科医生培训基地，建设一批全科医学实践教学基地。”这一点非常重要，意味着医生是在接受了全面的本科教育之后，在规培阶段明确方向。

最后，《意见》鼓励医学院校在全科培养基地聘请“有教学潜质的全科医生”承担教学任务。医学发达国家都是这么做的。专科医生只能教全科医生解决专科问题，而全科的特点，比如综合照护、连续性管理、以家庭为单位的健康照护，这些经验，必须由优秀的全科医生传授给年轻的医生。专科教学与全科教学在目的上可能有差别，比如一些专科的教学以系统讲解、案例教学为主，全科教育更多地是用案例讨论，比如讨论对患者个人的照顾，如何考虑患者的需求等等。专科老师教给学生的是医学的思维方式，全科医生作为老师，传授的是照顾和干预的经验及技巧。

记者：为了提高全科医生职业吸引力，《意见》提出按照“允许医疗卫生机构突破现行事业单位工资调控水平，允许医疗服务收入扣除成本并按规定提取各项基金后主要用于人员奖励”要求，合理核定政府办基层医疗卫生机构绩效工资总量，如何理解？

曾益新：这个文件主要是问题导向，当前全科医生队伍面临哪些问题，这个文件就要直奔这些问题。现在一个最突出的问题是全科医生岗位的吸引力还不足够，全力提升全科医生岗位吸引力，才能有更多的年轻人愿意加入这个队伍，数量才能上的去，质量也能上的去。

改革完善基层医疗卫生机构的绩效工资政策，其中有一系列的措施，包括把家庭医生签约服务费作为全科医生的收入来源，鼓励地方政府实施全科医生特岗计划等等。这样，收入来源扩大了，全科医生的薪酬水平能够提高，就会有比较好的吸引力。

云石：我认为这是在过去“收支两条线”的基础上做得改进。能够在激活基层全科上发挥一定的作用。

记者：《意见》明确医疗机构相关布局规划不对全科诊所做出限制，实行市场调节。在您看来，未来全科诊所的发展前景如何？一些明星医生在创办诊所的过程中遭遇了很多挫折，您觉得原因何在？

云石：规划的目的之一是防止医疗资源错配导致的浪费，作为不需要很多化验检查设备的全科诊所，其实不存在浪费问题。此外，不同的医生有不同的专业方向，即便在同一个区域内，也有不同的服务人群，因为一名医生服务的优缺点、沟通能力等，对患者来说都意味着不同的选择，老年患者可能为了沟通方便些，偏好年龄稍微大一点的医生；也有些患者更偏好高学历的医生。实行市场调节就是允许市场竞争，让从业者在竞争中提升自己的水平，这是非常好的。

前景如何，我很难预测。我想一个人的精力是有限的，即便把全部的时间、精力和热情都投入到医学上，也不见得能获得成功。创办一家全科诊所，需要经营管理，还要很强的诊疗能力，非常不易。所以个人创办诊所的前提是整个社会为全科医生提供一个非常好的环境。假使一名全科医生每天都忙于处理与居委会、街道、派出所、工商局和税务局等等行政事务，还能处理得非常漂亮，我很难相信他同时是一名好的全科医生。专业的医学人才开诊所，要兼顾处理这么多行政事务，某种程度上是对宝贵的医学人才资源的浪费。

记者：《意见》还提出“深化医保支付方式改革”，依托基层医疗卫生机构推行门诊统筹按人头付费。有条件的地区可以探索将签约居民的门诊基金按人头支付给基层医疗卫生机构或家庭医生团队，对于经基层向医院转诊的患者，由基层医疗卫生机构或家庭医生团队支付一定的转诊费用。您如何评价？

云石：在我看来，门诊基金按人头支付给基层医疗卫生机构很难行得通。

另一个问题在于，按人头付费相当于在居民和家庭医生间的健康照顾的关系外，又建立一个矛盾的利益关系。比如一名家庭医生签了2000名居民，为了让自己不亏，他理论上就有使用便宜药、少做或不做检查倾向。但是患者想要最好的药，一旦患者认识医患利益不统一，双方的关系就会非常紧张。

“经基层向医院转诊的患者，由基层医疗卫生机构或家庭医生团队支付一定的转诊费用。”这在利益架构上将全科医生与患者置于利益矛盾之中。因为对于全科医生来说，只要这个患者上转，自己的收益就会受损。基于这样不良利益的关系，患者也会产生“全科医生可能为了自己的经济利益而损害患者的健康利益”的推断。

毋庸置疑，上述推断是有其合理性的。当全科医生必须平衡患者的健康及经济利益的同时还要平衡个人的经济利益，这对全科医生提出了太高的要求。面对高不可攀的要求，一般人的选择往往是—逃避。

医疗费用控制，目前可行的途径应当是减少浪费以及“减少疾病发生，或者把一些疾病控制在早期状态”。而技术管理是有效的和可接受的办法。如果基层的全科医生开出了不合理的处方，医保就拒绝支付；如果化验检查的阳性率很低，就可以扣除一定的绩效；如果出现转诊质量问题，包括“该转不转”的以及“不该转也转”的，可以做事后评价，作为全科医生绩效的参考依据；高血压、糖尿病的控制率也是重要的绩效调控指标。但是无论如何，不能在基层医生与患者之间形成利益矛盾。

《意见》提出有条件的地区可以探索将签约居民的门诊基金按人头支付给基层医疗卫生机构或家庭医生团队，对于经基层向医院转诊的患者，由基层医疗卫生机构或家庭医生团队支付一定的转诊费用。“有条件的地区可以探索”的提法是非常正确的，因为管理是复杂的，需要反复实践和探索的，需要正视和调整利益关系的，急不得！冒进不得！让基层医生“管钱”，宁可暂时不做，也不要“先干，有问题再改”。