作为医改重头戏之一，医保控费开始打响2018年医改“第一枪”。近日广西、浙江、四川、河南等多个省份密集发布扩大按病种收付费范围的通知。据记者不完全统计，全国近三分之二省份已经实施或正试点实施按病种收费。业内人士表示，这一变化意味着我国医改正迈出实质性一步。

按病种收费，即从患者入院，按病种治疗管理流程接受规范化诊疗，达到临床疗效标准后出院，整个过程中发生的诊断、治疗、手术等各项费用，都一次性打包收费。医院按此标准收费，医保基金和参保患者按规定比例付费。

2017年以来，支持按病种付费利好政策不断出台。2017年初国家发改委、卫计委、人社部三部委联合下发《关于推进按病种收费工作的通知》。2017年年中，国务院办公厅又下发了《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》，要求从2017年起，全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式。2017年底，安徽、山西等多个省份陆续出台政策，按病种付费试点范围扩展明显提速，进入2018年，各省推进速度更是大大加快。

从各省目前落实情况来看，推出的看病“打包”套餐均覆盖百余病种，且多为常见病。“按病种收费有利于患者，可降低患者看病负担，同时对治疗费用也能提前预知。”山东已试行按病种收费的某公立医院医生对记者表示，以急性单纯性阑尾炎为例，此前济南公立三甲医院的治疗费多在12000元以下浮动，而按病种收费则降到了一万元。

11个综合医改试点省份医保支付方式改革加快推进

上海市

早在2016年和2017年两次出台相关政策，明确医保支付方式改革的路径及重点任务。一是强化医保预算数学模型的应用性和科学性，开展2017年医保预算管理指标核定各项工作。二是加快推进按病种付费工作，完善病种筛选、费用标准核定和动态调整等关键环节。三是建立完善了医保“支付报销衔接”工作机制，探索制订定点医疗机构医保不良服务行为积分管理办法和医保医师诚信管理办法。

江苏省

全面推进建立按病种、按人头付费等复合式医保支付方式改革，逐步建成与基本医保制度发展相适应、激励与约束并重的复合式医保支付制度。目前所有统筹地区全面实施医保总额控制，13个设区市开展的按病种付费的病种数均超过100个。全省所有统筹地区均已实施医保智能监控，定点医疗机构监控覆盖率达到100%。

浙江省

2012年起启动深化医保支付方式改革。一是遵循以收定支、收支平衡、略有结余的原则要求，建立奖惩激励机制，逐步实施医保总额预算管理。医保基金支出得到了有效控制，全省年均医保基金支出增幅从改革前的50%—60%下降到2016年的11%。二是实施同病同价、科学定保、优化支付，逐步推进按病种（病组）支付方式改革。在二级以上定点医疗机构开展按病种支付方式改革，建立病例退出机制，支持有条件的区市开展按病组和点数法相结合的复合式医保支付方式。三是探索新机制、强化管理、试点先行，逐步完善基层门诊按人头支付方式改革。围绕全过程健康管理，将普通门诊的医疗费用直接包干给基层医疗卫生机构或签约医生，探索建立以基层签约医生为核心的医保基金和健康管理“双守门人”机制。目前，9个县（市、区）已经启动试点工作。

安徽省

于2014年9月在庐江、太和、天长、桐城、怀宁、宁国等9所县级医院开展临床路径管理示范和新农合按病种付费支付方式改革，将181个病种列入试点范围，目前已制定20个专业171个病种临床路径表单。全省二级以上医院全面推行“临床路径+病种付费”，临床路径管理病例总数已达85.82万例，按病种付费病人占出院病人比例达36%，实际报销比例平均达69%，比普通住院高出10个百分点。

福建省

2017年4月起，在省属公立医院推行首批100个病种，预计到2017年底约有600个病种可纳入按病种付费目录。在此基础上，全省二级以上医疗机构门诊和住院继续实行医保总额控制付费。社区卫生服务中心、乡镇卫生院等基层定点医疗机构开展医保普通门诊按人头付费，对长期住院的慢病患者和精神疾病患者实行按床日付费等。实行差别化的医保支付政策，引导合理就医流向，促进分级诊疗。

湖南省

所有县级公立医院都开展了按病种付费改革，全省二、三级医院均开展了临床路径管理工作。全省支付方式改革覆盖的出院病例数占同期出院病例数的近40%。株洲市全市8家公立医院实施临床路径管理的病例数为2.4万例，占同期出院病例数的16.44%，对全市单病种包干结算病种和支付标准进行统一，规范实施单病种包干结算191种。长沙市实施临床路径管理的病例数为42.4万例，占同期出院病例数的30%，建立以病种分值为核心的医保总额控制体系，管理病种达到805个。

重庆市

积极推进医保支付方式改革。一是完善总额控制办法。从强化预算管理、强化程序公开、强化指标管理、强化激励约束等4方面对总额控制办法进行完善和规范。二是完善单病种付费方式。2014年10月起在全市全面开展单病种结算，重点突出部门联动、精心选择病种、合理确定标准、加强医保结算。截至2016年底，已分两批推出50个单病种付费病种。三是继续推进、完善其他支付方式。2013年，调整精神病住院费用单病种结算标准；全市城乡居民医保普通门诊费用在定额包干使用基础上实行统筹基金支付，按人头付费和定点服务管理。2015年、2016年，按照“定科室、定病种、定项目”的原则，分两批开展择期手术术前门诊检查纳入医保报销范围工作，已扩大到15家医疗机构30个病种。

四川省

鼓励推行DRGs付费方式，强化临床路径管理。加强医保基金收支预算和风险分担机制。逐步扩大纳入医保支付范围，将日间手术和中药制剂、针灸、治疗性推拿、体质辨识等中医非药物诊疗技术纳入支付范围。截至2016年底，全省22个统筹地区（含省本级）全面实施医保总额控制。部分市州已实行门诊按人头付费。2017年起，德阳市将日间手术费用纳入基本医保支付范围，现已能完成109种病种日间手术。

陕西省

对全省支付方式改革进行了总体部署和任务安排，确定了以病种付费为主，按人头付费、床日付费、总额付费为辅的综合支付方式改革，积极探索DRGs付费制度改革。榆林市已开展DRGs支付方式试点、完善门诊诊次总额预付制、保留住院总额预付制以及按人头付费等多种形式的支付制度改革。宝鸡市实施住院总额预付和按床日付费制度。安康市汉滨区实行混合支付方式，根据实际情况选择按单病种、临床路径方式管理和按床日付费方式转换。渭南市澄城县2017年开始实施按病种点数法付费，确定482个病种作为付费病种。

青海省

出台了医保支付方式改革的实施方案，省级职工医保推行了单纯性阑尾炎切除术等3种按病种试点工作，2016年推行了31种按病组结算工作。西宁市、海东市已出台104种单病种住院费用限额付费标准。海南州在县级综合医院和乡镇卫生院实施了城乡居民基本医保按病种付费，病种数分别达到80种、30种。海西州推行了79种，海北州推行了35种。互助县作为“县级公立医院综合改革试点县”，城乡居民基本医保推行了105种按病种付费工作。同时，部分市州对精神疾病类实施了床日付费。

宁夏回族自治区

在全区所有基层医疗卫生机构全面实行门诊统筹按人头包干预付制度，在吴忠市、中卫市、固原市推行总额包干预付制度，在银川市、石嘴山市全面推行按病种分值付费，门诊按人头总额预付、精神专科按床日付费的复合型支付方式改革。盐池县与美国哈佛大学萧庆伦教授及其研究团队合作，开展“创新支付制度、提高卫生效益”试点，在基层医疗卫生机构实行门诊费用按人头包干和在县级医院实行住院费用按总额包干预付制，利用经济激励机制引导病人合理利用基层医疗卫生资源，有效降低医疗成本，提高医保基金使用效益，建立适合基层医疗卫生机构发展的筹资、支付、绩效考核、人才队伍培养新机制

国家卫计委卫生发展研究中心副研究员顾雪非认为，医保管理部门通过改革支付方式，实施按床日、按病种、总额预付等多种综合付费方式，原则是“结余留用，超支合理分担”，目的是为了提高基金使用效率，希望医院在保证医疗质量的情况下主动控费，实现医保的可持续发展。

中国社科院公共政策中心主任朱恒鹏认为，当前的问题是，在提高医疗服务收费和降低药品费用之间陷入死结从而难以取得实质性进展：在医疗服务价格没有提高之前，无法有效地降低医院的药品费用和检查收费，否则医院将无法生存。但是在医院药品费用没有切实下降之前，政府部门又不敢提高医疗服务价格，担心导致医疗费用进一步上涨。

随着深度老龄社会的步步逼近，收少支多将成为医保基金的新常态。事实上，目前对于医保部门而言，开源空间并不大，费用控制也就成了医改一条必经之路。

朱恒鹏表示，在全民医保条件下，相当比例的看病费用由医保机构来支付，为避免医患双方的过度医疗倾向，应该尽可能避免按照服务项目进行支付的付费方式，而采取其他一系列更为科学的付费模式。国内部分地区的试点也取得了显著的成效。比如，城乡居民医保和城镇职工医保门诊付费可以尝试采取按人头付费的制度，住院付费可以采取总额预付和按病种付费相结合的制度。这些制度能够有效地缓解过度用药和过度检查现象。