全面推开公立医院综合改革，取消药品加成，协调推进医疗价格、人事薪酬、药品流通、医保支付方式等改革……随着医改措施的接连落地，患者的看病就医方式也发生了新变化。转眼已至岁末，让我们一起回顾一下2017年在医疗、医保、医药方面取得了哪些成绩。

1 医院收费更合理

2017年是公立医院综合改革持续推进的一年，在这一年里，全国公立医院取消了药品加成（中药饮片除外），破除了“以药养医”的机制，调整了医疗服务价格，使医院的收入结构更加趋于合理。

一直以来，“以药养医”都被指为药品价格高升的推手，自从20世纪50年代开始，医院便在药品批发价基础上加价15%，通过药品加成补偿挂号及医疗技术费用的不足，而为了增加收入，“大处方”也随之而来。今年4月8日，北京医改新政实施，取消药品加成，取消挂号费、诊疗费，设立医事服务费，同时也规范调整了435项医疗服务价格。新政实施8个月来，北京三级医院门急诊量下降了12%，二级医院降了3%左右，一级医院和社区服务中心上升了15%到16%。

除了北京以外，到今年9月底，除中药饮片外，我国的所有公立医院都取消了实行60多年的药品加成政策，预计为全国患者节省药费600多亿元。取消药品加成后，我国将切实加强公立医院监管和医疗费用控制，健全公立医院全面预算、第三方审计和信息公开制度，防止药品加成取消后又出现以耗材、检查、化验牟利的情况，使2017年全国公立医院医疗费用平均涨幅控制在10%以下。

2 基层看病更方便

过去，大医院挂号难、小医院无人问津成为了常态，因此，“小病去基层，大病去医院”的分级诊疗成为缓解看病难的重要途径之一。而推行分级诊疗的重点在于提高基层医疗机构服务水平，随着医联体建设的全面开花，越来越多人选择签约家庭医生，在家门口就能看病越来越多地成为了现实。

今年5月，国家卫计委、国务院医改办印发《关于做实做好2017年家庭医生签约服务工作的通知》，提出2017年在85%以上的地市开展家庭医生签约服务工作，签约服务人群覆盖率达到30%以上，重点人群签约服务覆盖率达到60%以上。符合规定的家庭医生签约服务费将纳入医保支付范围。

由此，“大医院挂不上号，小医院看不了病”的局面开始出现变化。随着医联体的全面铺开，患者在基层医疗服务机构也能够共享到优质的医疗服务，通过医联体建设，80%以上的居民15分钟内就能够到达最近的医疗点。医联体是一种将同一个区域内的医疗资源整合在一起的协议，不同等级的医院通过医联体联合起来，共享优质医疗资源。今年4月，国务院办公厅印发《关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》，提出2017年基本搭建医联体制度框架，全面启动多种形式的医联体建设试点，逐步实现“小病首诊在基层，大病上转到大医院，康复治疗回基层”的良性就医格局。

3 医保报销更快捷

对于随子女居住在异地的退休人员来讲，医保报销一直都是难题，异地就医无法使用医保卡直接报销结算，不仅需要垫付费用，患者还得来回跑腿。随着我国的流动人口已达2.47亿，异地医保结算成为急需解决的难题。

根据最新的统计数据显示，人社部已全面连通所有省份的400个统筹地区，覆盖职工医保、城乡居民医保各类医保制度，开通了7000多家跨省定点医疗机构，21.2%的三级甲等定点医疗机构已连接入网，超过80%的区县至少有一家定点医疗机构可以提供跨省异地就医住院医疗费用的直接结算服务，甘肃等9省份已实现新农合异地住院直接结算。

医保支付方式也发生了重大变化。国务院办公厅印发的《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》提出，自2017年起，全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式。住院医疗服务主要按病种、按疾病诊断相关分组付费，长期、慢性病住院医疗服务可按床日付费；基层医疗服务可按人头付费，积极探索将按人头付费与慢性病管理相结合；不宜打包付费的复杂病例和门诊费用可按项目付费。

2017年居民医保各级财政人均补助标准在2016年基础上新增30元，平均每人每年达到450元，人均基本公共卫生服务经费补助标准从45元提高至50元。

在大病医保方面，今年2月，民政部、人社部等六部门联合印发《关于进一步加强医疗救助与城乡居民大病保险有效衔接的通知》，要求各地统筹考虑大病保险筹资水平、当地人均可支配收入和低保标准等，制定大病保险向困难群众倾斜的具体办法，明确降低大病保险起付线、提高报销比例的量化要求。实行县级行政区域内困难群众住院先诊疗后付费，困难群众出院时只需支付自付医疗费用。

4 改善廉价“救命药”供应

减少药品流通环节，使中间差价透明化，“两票制”的推行使得药品虚高的价格得以进一步下降，而高价刚需药经谈判纳入医保目录，完善短缺药品供应保障机制，保障“廉价救命药”的供应，也减轻了患者的用药负担。

自今年起，全国11个综合医改试点省（区、市）和200个公立医院改革试点城市率先推行“两票制”。鼓励其他地区执行“两票制”，争取到2018年在全国全面推开。“两票制”是指药品生产企业到流通企业开一次发票，流通企业到医疗机构开一次发票。这样做可以减少药品流通环节，使中间加价透明化，进一步推动降低药品虚高价格，减轻用药负担。

7月，人社部公布了36种药品价格谈判结果，36种药品经谈判成功正式纳入到国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录乙类范围中。这36种药品多为高价刚需药，其中有15种是肿瘤治疗药，或为治疗心血管病、肾病、眼病、精神病、抗感染、糖尿病等重大疾病或慢性病的药物，与2016年平均零售价相比，此次谈判药品的平均降幅达到44%，最高达到70%，大部分进口药品谈判后的支付标准低于周边国际市场价格，其中“赫赛汀”的价格由20000元降为7600元，使得进口药品不再难以负担。

今年下半年，白血病患儿的骨干药物巯嘌呤片在全国多地出现了“药荒”，面临“廉价救命药”不时出现断供的情况，卫计委、发改委、工信部等九部委联合印发了《关于改革完善短缺药品供应保障机制的实施意见》，从生产、供需对接、储备、强化市场监管等方面保障短缺药品的供应。针对临床必需、用量小或交易价格偏低的短缺药品实施定点生产，针对药品相关标准变化、认证改造等导致企业停产及临床需求突然增加等情况，协调有资质的企业应急生产或加快进口；掌握药品生产流通企业和医疗卫生机构实际库存，及时发现医疗卫生机构用药短缺苗头，协商调剂短缺药品，避免供需信息沟通不畅导致短缺；根据临床实际需求，筛选短缺药品储备品种，建立中央和地方两级常态短缺药品储备；强化市场监管，依法查处与打击哄抬价格和垄断等各类违法违规行为；研究建立我国常见罕见病用药数据库，鼓励与支持研发创新，将符合条件、临床急需罕见病用药列入优先研发清单，健全与完善罕见病用药政策。

5 医生逐步回归本职

近年来，一些医务人员为了“创收”，而让患者“过度医疗”、开“大处方”的现象被广为诟病，今年以来，上海、江苏等11个综合医改试点省份开展公立医院薪酬制度改革试点工作，适当提高低年资医生薪酬水平，统筹考虑编制内外人员薪酬待遇，推动公立医院编制内外人员同岗同薪同待遇。并明确严禁向科室和医务人员下达创收指标，医务人员个人薪酬不得与药品、卫生材料、检查、化验等业务收入挂钩，斩断了医生收入与用药之间的利益链条。

除了薪酬制度改革外，医生的流动性也大大加强，多点执业成为优秀医师的选择。4月1日，新版《医师执业注册管理办法》施行，进一步为医师多点执业“解绑”，对医师执业地点、注册模式、注册变更程序和退出机制做出进一步修改完善，将过去的“医疗、预防、保健机构”执业地点修改为“医疗、预防、保健机构所在地的省级或者县级行政区划”，执业医师的注册地点为省级行政区划，执业助理医师的注册地点为县级行政区划，实现“一次注册、区域有效”，医师多点执业进一步放开，使得医师资源不再成为医院的独有资产，让优秀医生流动起来，也有助于均衡各地的医疗资源。