· 企业名称

上海趣医网络科技有限公司

· 企业简介

趣医网（quyiyuan.com）创立于2014年，为京颐集团成员企业，是一家专注于推进移动互联网医疗服务模式创新的互联网医疗企业，已获得百度（BAIDU）、软银中国资本（SBCVC）、弘晖资本（HighLight Capital）等多家知名机构投资。

趣医网以“医院+”平台为基础支撑，以“趣医院”App、商保理赔平台等为核心业务，为医疗机构优化就诊服务流程提供丰富而领先的解决方案，为患者带来更人性化的就诊全流程服务体验。趣医网坚持平台战略，深度接入，深度服务，构筑统一的医院移动互联网入口。

· 申报项目名称

趣医商保理赔服务平台

· 项目基本信息

【用户范围】保险公司、保险类政府监管机构、保险中介以及具备保险服务资质的各类第三方平台；卫计委；医疗机构等

· 申报项目详情概述

【项目背景】

在国家政策和行业发展推动下，商业健康保险蓬勃发展，医院商保患者的群体不断壮大，赔款和给付支出逐年提升，占卫生总费用比重稳步提高，国家相继出台政策鼓励商业健康保险进入全面医疗保证体系；而另一方面，患者商保理赔普遍面临着手续繁琐、周期长、体验差的问题，如何升级商保理赔服务模式，改善百姓商保理赔体验日益提上议程。

趣医网凭借对互联网医疗服务及保险行业的深厚理解，结合目前保险公司和医疗机构的现状，提出了打通医疗机构与保险公司之间信息流通渠道的解决方案，打造出一站式智慧商保理赔平台，解决了一系列跨行业的难题，实现了医疗机构同时支持多个保险公司、多个保险产品的理赔方案。

同时，趣医网也可与卫计委等平台达成合作意向，搭建覆盖区域内二级及以上医疗机构的商业医保理赔服务平台，建立统一的商保入口用于对接市面上的现有保险公司，同时在各方配合下，与新农合结算系统、城镇职工/城镇居民医保报销系统实现数据对接和业务协同，最终实现搭建各医院与保险公司沟通的桥梁，使得市民商保理赔更加方便快捷，真正做到服务为民。

趣医商业保险理赔服务平台，目前已有两种成熟理赔服务模式：

（1）商保直赔服务。打通保险公司和医院间的信息壁垒，医疗费结算时商保实时理算，患者无需支付商保部分，由保险公司直接与医院结算，实现商保结算和医保结算同样效果。

具体场景是：患者在医疗费结算时告知医院承保商家，医院发起商保结算，趣医商业医保理赔服务平台调用商保数据和医院医疗理赔数据进行系统理算，并将结果反馈保险公司和医院，医院端即可实时获知医保、商保、自费承担部分，患者仅需支付自费部分。

（2）极速赔服务。将医疗就诊理赔数据理算后传递商保，商保进行实时结算赔付患者，实现患者一键快速理赔的服务。

具体场景是：患者在手机App上申请极速赔，一键申请，商业医保理赔服务平台将帮助患者完成就诊数据从医院端到保险端的实时传输，并完成实时的理赔结算，保险公司将直接打款给患者，实现极速赔服务。

趣医保险平台已经对接了30%的保险市场，截至今年底到明年初，计划覆盖80%以上的保险公司。目前，全国排名前20的保险公司中，趣医网已成功对接了中国平安、阳光保险、华农保险、上海保交所等机构。剩余的公司也在积极对接中。对于医院而言，只需要对接趣医网一家平台即打通了与大多数保险公司的联系。

【项目管理方案】

趣医网为积聚更多医院资源，销售人员超31人，医院渠道累计超2500个。趣医网的技术员工总计113位，核心团队中硕士以上学历等高级技术员工占17%以上，985/211重点学院毕业技术员工占比37%以上。

在网络安全方面，“商保云”服务器采用防火墙进行包过滤。“商保云”服务器部署于医院外网防火墙之后，并限定只能与授权的第三方服务器交互，用IP和密钥加以验证，只允许授权的第三方IP地址的数据包通过防火墙，传递至“商保云”平台服务器，阻断其他IP地址的数据包请求。在数据安全方面，在数据传输过程中，整体患者就诊数据采用AES,RSA,DES或3DES加密算法进行加密处理。

同时，通过被保险人授权保险公司、保险公司授权趣医、趣医与医院签订协议保障数据用途三个环节，确保从获取患者病历诊疗数据到保险公司使用数据进行理赔、审核的合规性闭环。

趣医网平台的生产环境部署在青岛，同时在杭州部署了一套和生产环境同构的最小系统。两个系统之间的数据秒级同步，运维系统自动定期探测和监控备份系统的业务正常工作状态。并且，运维部每月定期进行倒换演练。生产环境医院业务适配参数的修改，影响现网业务，需要慎之又慎。为此，每一个变动，包括新医院接入和已上线医院参数变更都需要流程保障和审核，并且可追溯。趣医网的内部管理平台，提供保险机构和医院的维护和参数配置功能。只有运维人员可以修改配置。在产品经理确认批准后才能生效。

各领域专业技术人员为趣医商保理赔云平台实施全天候24×7×365不间断系统监控和维护服务，保障系统的稳定运行。不断健全监控系统内容，设计应急响应措施。定期进行安全漏洞及故障根源分析和应对策略探讨。对各种系统故障，如内存CPU占用率高、数据库CPU占用率高、数据库连接数持续增长等，定义不同告警事件，监控服务器、数据库的运行，用户可以根据自身的角色和职责订阅相关告警，确保出现故障能准确通知相关人，快速响应。同样，针对每个医院部署的端服务器的监控，趣医商保理赔云平台也可以定制短信、邮件精准通知到具体的实施责任人。

· 经济效益与社会效益

从国家政策和行业发展的角度来看，医院商保患者的群体不断壮大，赔款和给付支出逐年提升，占卫生总费用比重稳步提高，国家不断鼓励商业保险机构参与人口健康数据应用业务平台建设；而另一方面，患者商保理赔也普遍面临着手续繁琐、周期长、体验差的问题。在此背景下，医院通过搭建商保服务云平台，在响应政策的同时，为患者节约时间、缓解现金压力，从而提升患者的理赔、就医体验，整体提升医院的服务水平。

从医院运行角度来看，由于患者报销不再需要收集各类纸质清单，也无需反复来院获取理赔材料，在很大程度上能够减轻医院窗口的工作量和工作压力，减轻窗口人员负担，提高医院的运行效率，帮助推动全院的无纸化进程。

商保的用户普遍来说具有一定经济基础。因此，对于医院来说，推出商保直连功能能够吸引具有较高支付能力的商保用户，优化医院的患者结构。目前医院间的竞争十分激烈，同级别医院平均诊疗水平相差无几。通过推出商保直连功能，能够显著提高患者满意度，增加医院核心竞争力，进而提升医院的社会影响力，吸引更多患者。

截止目前，趣医网已在全国超过2000家二级以上公立医院上线，在保险端目前已实现多家保险公司核心系统对接，平台累积数十万的业务数据，是目前最市场最大体量的商保服务提供者。

· 项目创新情况简述

趣医网具有强大的医疗信息工程基因，核心团队已有十多年丰富的医疗信息化经验，目前已经为超过5000家各类卫生及医疗机构提供技术、产品和服务，并已在超过2000家二级以上公立医院上线，为超过2000万患者提供了健康服务。

公司倾力缔造互联网医疗平台“医院+”，致力于构建可持续发展的互联网医疗生态圈。“医院+”平台是趣医网的核心平台性产品。趣医网依托“医院+”平台构筑统一的医院移动互联网入口，推进医疗机构快速融入互联网新生态并完成互联网服务模式转型。

作为理赔的核心，趣医网的自动理算系统是行业内最具竞争力、患者使用体验度最高的产品，能够提供高效快速的理算服务，可吸引最多的保险公司使用并为医院提供服务。后台十二大医疗数据库和保险四大规则库支撑，已经兼容了所有保险公司，支持4000多个产品的自动理算，覆盖率达到90%以上。

2017年4月，趣医网与洛阳卫计委达成合作，承接该市卫计委建立商保云平台的建设工作。2016年11月16日平安财产险车险理赔核心系统数据直连项目上线，趣医网为平安财产险提供其理赔对象住院过程与结算的就诊信息传输服务及统一转码服务。目前已同步启动“直付直赔”、“预付费”模式的探索合作，已于2017年11月在安徽试运行。该项目将降低平安财产险各分公司理赔成本，降低欺诈、恶意扩损风险，提升客户体验。

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http://news.hc3i.cn/art/201711/41220.htm